合理用药管理办法.docx

内三科合理用药管理办法为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规 范医疗行为，降低医疗费用”的原则，从而进一步缓解群众看病难、看病 贵，减少医患矛盾与纠纷。结合我科目前存在问题，特制订我院关于合理 用药管理办法。成立我科合理用药管理小组 。组长：赵千文 副组长：陈翠成员：梁必雄 莫海婷 朱云红 黎德葵管理委员会职责1、制定医院合理用药的目标和要求；2、组织医务人员进行合理用药的继续教育；3、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；4、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。临床合理用药监督管理细则 (一、临床合理用药的基本原则1、医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用 法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品 使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用 药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指 标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药 品使用说明书规定的范围。2、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩 展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审 批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根 据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。3、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情 况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药 物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档 药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用 最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价 格昂贵的药物按医院贵重药物管理制度进行审批。 (二、抗菌药物分级使用管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地患者的社 会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、 限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1、非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小， 价格在10元以下的抗菌药物。对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗 菌药物进行治疗，医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处 方。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全 性、对细菌耐药性影响不宜作为非限制药物使用，且药品价格在10-15元 间的。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药 物敏感时，可用限制使用抗菌药物治疗。若无药敏依据，患者需用限制使 用抗菌药物治疗时，应由具有中级以上职称的医师在病历上签名，无中级 及以上职称医师的科室须由科室主任或医疗组长签名，或有感染等相关专 业科室医师、临床药师的会诊记录。护士录入的住院处方或医嘱由护士把 关。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免 细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗 效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品 价格在15元以上。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应 用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据如敏感试验结 果，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由 科室主任在病程记录和处方中签名。紧急情况下医师可以越级使用高于权 限的抗菌药物，但仅限于1天用量。4、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，除抗结核药，性病 治疗外，门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌 药，原则上不超过3日量，最多不超过7日；使用的方式以口服或肌肉注 射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。联合应用抗菌药物应有科主任同 意并在病程记录中签字。5、重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验科要掌 握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果 准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用 或更改抗菌药物前要釆集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况， 力求做到有样必釆。（三)促进合理用药的监管措施1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机 管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组， 对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的 品种给予淘汰。2、医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系 统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理 用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的 进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位 的医师进行使用情况答辩。3、医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形 式每季度进行全面质量管理，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，进行抗菌药 物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。质控办、 医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药 分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意 样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药 的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。4、药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药 品销量居前十位、上升幅度超507。药品向药事委员会报告，对不普遍常用的 抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超507。药品要写出合 理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多 个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。5、科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务 科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事 委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。三、具体工作要求1、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。2、药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药 师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开 具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组 报告。3、根据医院相关规定，无科主任签字的限制性使用药品，药剂科有权 拒绝调配。4、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、 用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案； 用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药 方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检 验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药含中药饮片、 中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需 扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者 知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说 明书规定的范围。使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或 家属的同意并签署知情同意书。加强药物不良反应监控工作，临床用药中 一旦出现不良反应必须报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。四、以下情况视为不合理用药：1、超出药物使用适应症范围2、药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测 4、用药剂量不正确5、违反用药禁忌症6、给药途径不正确7、用药疗程长，与病情不符8、不合理联合用药或统一药理作用重复用药9、违反抗菌药物临床应用指导原则及卫生部办公厅关于抗菌药物临 床合理应用管理有关问题的通知要求的用药。五、检查督导要求1、每月中旬由各科室主任提交本科室不合理用药病历2份，上交质控办。2、上交病历由合理用药检查督导小组进行分析评价并排序，上报合理用药 管理委员会审议；3、定期召开不合理用药分析会，由经治医师做出用药说明，最终评判权在 合理用药管理委员会；4、合理用药检查督导小组不定期进行随机抽查，对不合理用药进行分析评 价并提交管理委员会审议。六、处罚措施1、科室月收入药占比例超过规定比例1扣罚该科室当月绩效总数的107。； (我院规定各科药占比见附表）2、发现不合理用药病历，第一次扣罚主管医师所用该药品总金额的双倍金 额，从绩效工资中扣除；第二次再发现不合理用药给予上述三倍金额罚款， 同时扣罚科主任当月领导津贴；第三次发现不合理用药，撤销主管医师处 方权，交医务科待岗培训两个月，同时扣罚科主任当月领导津贴和当月绩效工资的50 。3、每月上交病历，如果