南京医科大学病历书写规范.docx

南京医科大学病历书写规范（供临床医学五年制/七年制及相关专业通科实习用）一、基本要求第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。第二条 入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。第三条 住院病历书写应当使用蓝黑色笔。第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。第五条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。第六条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。二、大病历书写内容(一)一般项目：姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。(二)主诉：是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。根据主诉能产生第一诊断。【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。（2）不能用诊断或检查来代替主诉。（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。(三)现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。【主要内容】 （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因，前驱症状（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。（7）与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述。（8）同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。（9）对于意外事件、自杀或他杀等与病况有关者，应如实记载、力求客观，不得主观揣测或评论。(四)既往史：是记述本病发病前曾患或诊治过的疾病情况，一般是与本病无关或有所关联的独立的疾病。内容包括既往一般健康状况（健康或虚弱），有无患过传染病、地方病或其他疾病，发病日期及诊疗情况，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物、食物或其他接触物过敏史等，并按系统回顾有关疾病。注意过敏的药物及食物须用红笔书写。【注意事项】（1）以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状，对慢性病如高血压糖尿病等应注明用药情况和控制情况。（2）以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。（3）记述过去曾患而现在已痊愈或无表现的伤病可从简；如目前仍有某些症状体征及病变，则应从实记明。【系统回顾】包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统。可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。注意按要求的固定顺序书写。（1）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。（2）、循环系统：有无心悸、活动后气促、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。（3）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疸、皮肤搔痒史。（4）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）、血液系统：有无苍白、乏力、头晕、眼花、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向、有无骨痛史。（6）、内分泌及代谢系统：有无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、双手震颤；有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常。（7）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍；有无肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩；有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。（8）、神经系统，有无头痛、头晕、晕厥、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪、感觉异常等，有无记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。（9）、免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。(五)个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区，写明迁徙年月）。（2）生活及卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量（具体到*支/天，*年、*两/天，*年），有无其他异嗜物和麻醉毒.品摄入史。 （3）过去及目前职业及工作环境等（包括参加工作的时间、工种、职位）。重点了解患者有无经常与粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。（6）女性病人月 经史包括：初潮年龄、月 经周期、行经天数、末次月 经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄 末次月 经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。（7）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（8）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等，生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流术存活数。男性患者有无生殖系统疾病.。（六）家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，死亡者应注明死因及时间。 （2）有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。对于重要的遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况，充分调查后画出家系图。（3）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病。(七)体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。应注意光线充足，病人体位舒适，防止受凉，对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。男医生检查女病人时，须有第三个人在场。书写时应当按照系统循序进行书写。内容包括生命体征，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。【主要内容】（1）一般状况：体温、脉搏、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。（2）皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蜘蛛痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。（3）淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。（4）头部头颅：大小，外形正常或有何异常，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反射、调节反射，视力及视野（粗测），必要时眼底检查。耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。鼻：有无畸形、鼻翼煽动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。（5）颈部：是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。（6）胸部：胸廓：形状，是否对称，运动程度，肋间饱满或凹陷，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、皮肤有无红肿、压痛，橘皮样外观、肿块的形态、大小及硬度、乳头位置等）。肺脏：视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是否对称。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。心脏：视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位，时间和强度）。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载或绘图。右cm肋间左cm2II32III43IV6V8 锁骨中线至前正中线的距离。听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音（7）桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。（8）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。（9）腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。主要器官：肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊单界（上界以肋间计，全长以厘米（cm）计），肝脾肾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。（10）外阴及肛门：阴 毛分布；外生殖器发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。（11）脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。（12）神经系统：四肢运动及感觉，肌肉张力与肌力，有无萎缩，生理反射：腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、；脑膜刺激征：颈是否强直、Brudzinski征、Kernig征深浅感觉等。（13）.专科情况：如外科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、介入放射、神经精神科等，应重点突出、详尽、