安庆市2010年度免疫规划工作资料.doc

安徽省安庆市免疫规划工作资料使用单位： （盖章）单位负责人： （签名） 计划免疫工作负责人： （签名） 填表人： （签名） 填表日期 年 月 日安徽省疾病预防控制中心 印制使 用 须 知1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。长期保存，不得遗失。2、内容由从事计划免疫工作人员填写。内容要准确可靠，不可漏项。未开展的工作，其项目可不填写。3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况（有注明除外）。4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。5、自留1份，市级、乡级上报1份，县级上报省、市各1份。6、上报要求：乡级于每年1月底前上报县疾控中心；县级于2月底前上报市疾控中心（各1份）；市级于3月15日前报省疾控中心。7、填写本级及直接下一级或所辖各级的数据和其他资料。表1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称总人口出生率年 龄（岁）合计城市农村1009080706050403020100999897969515说明：本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。单位数不够，请复印空白表格后粘贴在这页前填写（后面表格也按照此方法办）。表2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)下级行政区划名称行政区划数接种单位数覆盖总人口数街道乡镇行政村居委会城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村 级接种点城区接种门诊乡镇接种门诊乡接种分门诊村 级接种点合计表3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表单 位预防接种责任区门诊面积M2分门诊面积专用冰箱数量冷藏箱数量冷藏包数量专用电脑数量门诊工作人员数量接种周期（按月、周、天）全年开诊累计天数村（居）数总人口数出生数服务半径（Km）分门诊数量专职兼职其中，接种人员表4 从事免疫规划工作人员基本情况汇总表姓名单位性别年龄学历职称职务工作年限从事计免工作年限备 注注：本级填入所有专职从事计划免疫工作人员；下一级填入一名主要从事计划免疫工作人员。表5本级及所辖各级从事计划免疫管理和预防接种工作人员基本情况统计表（人数）机构类别级别人员数职称（卫生系列）从事计划免疫工作年限持 证 人 数高级中级初级其它551020疾控机构省 市县乡城市接种单位省市县其它农村接种单位乡村其它小计注：防疫机构一栏是指在防疫站或乡级卫生组织内专职从事或主要从事计划免疫的管理工作；若主要从事疫苗接种工作，则填入医疗保健机构一栏。本单位数据填入防疫机构一栏的相应级别栏目。表6 各级冷链设备运转状况统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）设备类别正常运转数量待修数量本年度报废数量市级县级接种单位市级县级接种单位市级县级接种单位冷藏车（辆）疫苗运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（个）备用冷库制冷机组（台）备用发电机（台）自动温度记录仪（只）填表说明： 此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。表7-1 国家免疫规划疫苗使用情况汇总表下级单位卡介苗（ 人份/支）百白破（ 人份/支）无细胞白百破疫苗（支）百破二联（ 人份/支）上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数本级123456789101112合计 国家免疫规划疫苗使用情况汇总表下级单位乙肝疫苗（5ug/支）乙肝疫苗（10ug/支）脊灰糖丸（粒）脊灰液体苗（2ml/支）上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数本级国家免疫规划疫苗使用情况汇总表（续前）下级单位麻疹疫苗（1ml/支）麻风疫苗（支）麻风腮疫苗（支）乙脑减毒活疫苗（支）上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数国家免疫规划疫苗使用情况汇总表（续前）下级单位A群流脑疫苗（支）A、C群流脑结合疫苗（支）A+C群流脑多糖疫苗（支）甲肝上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数上年库存数本年领苗数本年使用数本年报损数本年结存数本级12345678910111213表8-1 常规免疫年终报表（1）下级单位乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破三联疫苗白破二联麻风疫苗麻腮风疫苗麻疹疫苗A群流脑A+C群流脑乙脑疫苗甲肝疫苗强化免疫1首剂231234123412121212opvmv表8-2 本年度辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位二类疫苗的使用情况(填疫苗使用支数)单位A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑活疫苗乙脑灭活疫苗甲肝活疫苗甲肝灭活疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗水痘疫苗HIB口服轮状疫苗流感疫苗12345678910111213表9 接种率调查统计表（省、地、县通用）被调查单位调查地区人口数调查时间调查儿童数调查年龄组抽样方法（附方案）建卡人数建证人数卡证符合数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数123全程123全程加强基础加强1及时23全程12表10 免疫成功率统计表（省、市、县三级使用）疫苗名称调查时间调查单位实验方法双份标本数免 疫 前免 疫 后阳性数几何平均滴度阳性数阳转率几何平均滴度表11 免疫水平监测统计表（省、市、县三级使用）疫苗名称调查时间调查单位实验方法结 果各 组 年 龄 数小计标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度标本数阳性数几何平均滴度表12预防接种反应及事故登记表（见下表）编号儿童姓名性别出生日期家庭住址免疫接种情况反应情况同批号制品接种及反应情况诊断诊断鉴定部门备注疫苗名称生产单位批号失效日期接种时间接种地点接种途径接种剂量接种者签名开始反应时间持续时间症状体征转归接种人数发生反应人数诊断转归症状体征：添加疫苗名称 生产企业 疫苗批号 接种日期 接种剂次 接种剂量 接种途径 接种部位 接种实施是否正确发热局部红肿局部硬结是否住院病人转归报告日期调查日期做出结论的组织临床诊断反应分表13督导检查统计表（省、市、县、乡通用）日 期被督导单位督导内容合计表14 省、市、县、乡四级计划免疫工作投入和支出统计表（万元）项 目国家、省级市级县级乡级投入当地政府投入本单位投入当地其它投入小计支出冷链设置购置费一类苗接种补助费免疫规划督查费其它设备和器材购置费冷链运转（疫苗储运、维修等）计免疫苗杂费计免宣传费计免培训费计免其它费小计注：投入和支出仅指全年本级、部门和本单位在人员、设备、基建、活动等所有用于计划免疫工作方面的费用，可以估算；疫苗仅指卡介苗、脊灰糖丸、百