河北省慢性非传染性疾病报告卡.doc

附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月 日诊断日期： 年 月 日死亡时间： 年 月 日诊断依据：临床尸检病理X线CTMRI内窥镜超声心电图脑电图检验血管造影报告单位： 报告人： 报告日期： 年 月 日收到日期： 年 月 日 联系电话： 附件2河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名： 住址： 工作单位： 编号：姓名： 男 女 出生日期： 年 月 日婚姻状况：未已丧偶离异不详病种：高血压冠心病类型名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型名称：肿瘤类型名称：死亡类型名称：其他类型名称：ICD-10编码职业：工人农民渔民牧民干部、职员学生儿童个体离、退休其它文化程度：学龄前小学中学大专以上文盲发病日期： 年 月