工程监理表式2008.doc

Q/23 黑龙江省电力勘察设计研究院企业标准Q/2320642008工程监理表式 2008.3.12 发布 2008.5.15 实施黑龙江省电力勘察设计研究院 发布 工 程 监 理 表 式批准：校审：编制：2008.03 于哈尔滨目 录1 A组表承包单位向项目监理站（建设单位）报送的表式目录A1 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表(附：方案标准封面)A2 单位工程开工报审表（代开工令）A3 原材料、半成品、加工配制件报验单(含附件)A4 承包商质量体系审查申报表A5 复工申请(代复工令)A6 索赔费用报审表（索赔方通用）A7 变更(延长)工期报批表A8 质量事故报审表A9 承包单位申报表(通用)A10 进场设备开箱验收单A11 单位工程竣工报验单(含附件)A12 月结算款报批表A13 工程设计变更费用报批表A14 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表A15 工艺系统分部试运报审表A16 工程费用（预）结算标准封面A17 小型设计变更审批单A18 保温工程施工申请单A19 设备缺陷通知单A20 设备缺陷处理报验单A21 安装交付调试中间验收交接表A22 整改报验单A23 工程质量报验单A24 特殊作业（工种）人员统计报表A25 质量事故处理结果报验表A26 工程控制网测量报验表A27专业承包/分包单位资质报审表A28 调试方案报审表A29 施工/调试进度计划报审表A30 施工进度调整计划报审表A31 施工质量检验项目划分报审表A32 土建交付安装中间验收交接表A33 质量事故处理方案报审表2 B组表项目监理站向承包单位(或建设单位)发送的表式目录B1 监理通知（通用表格，含整改通知）B2 工程暂停指令B3 单位工程竣工移交证书B4 额外或紧急工程通知B5 备忘录(通用，主要对承包单位，也可对建设单位)B6 工程项目竣工结算费用审定通知B7 月进度款支付凭证B8 联合通知B9 监理意见B10 工程预付款支付凭证B11 工程奖罚通知单B12 监理工作联系单3 C组表（综合）共用类表式目录C1 施工图会审记录C2 会议纪要C3 工程联系单（通用）C4 （普通）设计变更申请单A-1表 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表 工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 工程施工组织设计（施工方案/作业指导书（送审稿），详细说明和图表见附件，请予审定。附件： 承包商： （技术主管部门盖章） 项目/技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：总监理工程师： 年 月 日项目法人审批意见：代表： 年 月 日本表一式四份（项目法人、承包商各一份，监理工程师二份）。A-1附 工程 施工组织设计（作业指导书） （或施工方案） 批 准： 年 月 日 审 核： 年 月 日 编 制： 年 月 日 编制单位：_A-2表 单位工程开工报审表（代开工令）工程名称： 编号：专 业单位工程名称承 包 方 式其 它 施工图预(概)算价值：建 筑安 装合计 计划开竣工日期： 年 月 日至 年 月 日具备开工条件： 施工合同已签订 施工方案已经审批且交底 施工图纸会审及交底 主要设备及原材料到位及验收合格 水、电力能供应已落实及道路已畅通 劳动力、机具配备、管理人员到位 资金已到位，施工计划已编审 根据以上条件能满足连续施工要求承包商（章）：项目负责人：年月日项目监理部审核意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日项目法人审批意见： 项目法人（章）：代表： 年 月 日本表由施工单位呈报，一式3份：项目监理部及建设单位各1份,返施工单位1份。A-3-1表： 原材料、半成品、加工配制件报验单 工程名称： 编号：致 项目监理部：下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。附件：1 材料出厂质量证明、出厂试验报告。2 项目监理部现场取样见证单。3 材料复验试验报告。 承包商（盖章）：质检工程师（质检部门）： 年 月 日材 料 名 称材料产地/厂家材 料 规 格本批材料数量拟使 用部位复检试样来源取样地点、日期试验日期试验结果项目监理部审查意见：监理工程师： 年 月 日表一式3份，项目监理部留存1份，返承包单位1份，建设单位1份。A-3-2表： 项目监理部现场取样见证单 工程名称： 编号：试件/材料名称拟使用部位供 应 商生产厂家品 种规格、型号材质单编号委托单编号代表批量申请见证单位申请见证时间年 月 日 时 分申请人现场见证时间年 月 日 时 分见证人附录：本表1式2份，项目监理部、承包/采购单位各1份A-4 表 承包商质量体系审查申报表 工程名称： 编号：致 项目监理部：现将我公司现场质量管理体系报上，请给予审查确认。附： 1、现场质量管理手册 2、现场组织机构及人员配备情况 3、资源配备情况 4、各项管理制度的建立情况 5、专业管理人员和特殊作业人员的资格证、上岗证（复印件） 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理师/总监代表： 年 月 日 本表一式3份，审查完毕后交建设单位、项目监理部、承包单位各一份。A-5 表 复 工 申 请代复工令 工程名称： 编号： 致 _ 项目监理部、建设单位： 鉴于_工程的停工因素（见工程暂停指令 号）已经消除，特报请审查，批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日审查意见： 具备复工条件，鉴于第_号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于_年_月_日起对_工程恢复施工。原合同(计划)工期 维持不变 同意延期_天 不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报项目监理部 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 建设单位主管部门： 年 月 日主管领导： 年 月 日 本表一式3份，项目监理部、建设单位、施工单位各1份。A-6表 索赔费用报审表 工程名称： 编号：致 项目监理部：根据合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（人民币） 元，请予批准。附：索赔证据索赔单位： 年 月 日 负 责 人： 年 月 日索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算（可列附表）：项目监理部审查意见： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日本表一式3份，项目监理部、建设单位、施工单位各1份。A-7表 变更（延长）工期报批表表工程名称： 编号：致 项目监理部、建设单位： 根据合同条款_条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期_日历天，使竣工日期 (包括已指令变更延长的工期在内) 从原来的 _年_月 _日延长到_年_月_日，请予批准。 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日要求延长工期的原因及理由：延长工期的计算：项目监理部审查意见：项目监理部（章）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）专业工程师： 年 月 日主管领导： 年 月 日本表一式3份，项目监理部、建设单位各1份，返施工单位1份。A-8表 质量事故报审单工程名称： 编号： 致 项目监理部： _年_月_日，在 _ （工程部位）发生_质量事故，现报告如下：1、事故情况：2、事故原因及性质：3、造成损失：4、事故处理意见(附事故处理方案)：承包商（盖章）： 项目负责人： 年 月 日5项目监理部审查意见： 专业监理工程师: 年 月 日 总监理工程师: 年 月 日本表一式3份，项目监理部、施工单位各1份，送建设单位1份。A-9表 承包单位申报表(通用)表工程名称： 编号：致 项目监理部/建设单位： 事由: 申报内容:承包商(盖章)： 项目/工程负责人： 年 月 日项目监理部审查意见：专业监理工程师： 日期：总监理工程师： 日期：建设单位审查意见：主管部门领导： 日期：主 管 领 导： 日期：附注：1 本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、请示和报告等；2 如仅需向项目监理部申报，可将建设单位签字栏删除。3 本表一式3份：项目监理部、建设单位各1份，返施工单位1份。A-10表 进场设备开箱验收单工程名称： 专业： 生产厂家： 编号：序号设备名称规格型号包装形式应到数量实到数量进场日期验收情况（存在问题可列附件）12345678910生产厂家：代表签字：年 月 日建设单位：设备主管部门代表： 年 月 日项目监理部：监理工程师：年 月 日 安装单位：设备主管部门代表： 年 月 日 本表一式4份：签字单位各存1份。A-11 单位工程竣工报验单 工程名称： 专业： 编号： 致 项目监理部/建设单位：_工程，现已按合同和规范要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式验收，在通过初步验收/正式验收后，我公司将在规定期限内继续按合同要求，履行缺陷修补和完成未完工程/最终完善工程的责任，直到贵方根据合同与规范认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完项目：未完项目名称责任（原因）计划完成时间备 注附件：工程验收应提供的资料( )份 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日项目监理部/建设单位意见： 合格，可申请建设单位正式验收/合格，可以办理单位工程竣工移交证书。 不合格，改正后再报。存在问题见附表。项目监理部： 建设单位：专业监理工程师： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日 主管领导： 年 月 日 注：1 本单一式3份：项目监理部、建设单位、施工单位各1份。2 本表适用于能独立形成生产使用功能，需要提前进行竣工移交的单位工程。3 本表仅作为报验用，不能代替质量检验评定，也不能代替竣工移交证书。A-12表 月 结 算 款 报 批 表 工程名称： 编号： 致 建设单位、项目监理部：兹申请支付 年 月完成工程项目进度款 万元。请予审查、核算与签证。附件：月份工程结算明细表。 承包商（章）： 负 责 人： 年 月 日本月份完成项目价款汇总表(万元)序 号单 位 (项) 工 程 名 称承包单位申报额建设单位、项目监理部核定额合 计 项目监理部： 建设单位：专业监理工程师： 年 月 日 专业工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日 主管领导： 年 月 日本表一式3份，项目监理部、建设单位各1份，返承包单位1份。本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-7表）。A-13表 工程设计变更费用报批表工程名称： 编号：致 项目监理部、建设单位：据 号设计变更单及 号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费标准计算，兹申请工程设计变更费用 万元，请予审批。承包商（章）： 项目/工程负责人： 年 月 日项 目 名 称原 设 计 数 量变更后监理、建设单位核定数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计附件： 1、工程设计变更通知单。2、现场签证单 3、预算书(变更后工程量及费用)项目监理部审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师 ： 年 月 日 建设单位审查意见：专业工程师： 年 月 日主管领导： 年 月 日 本表一式3份，建设单位、项目监理部各1份，返施工单位1份。A-14表 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计报表工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。附件：检验合格证（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号仪器、仪表检验设备名称规格型号编号检验单位检验日期检验结论 项目监理部验证意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份。A-15表 工艺系统分部试运报审表 工程名称： 编号：致 试运指挥部/项目监理部：我单位负责施工的 系统工程，建筑安装工作结束，已完成单体调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。承包单位/相关单位： 承包单位/相关单位负责人： 年 月 日现场条件： 场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。 试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。 排水畅通，已配备必要的消防设施。 照明充足，通讯畅通。 施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围栏和警告标志。设备系统检查： 分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。 建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。 参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。 临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。 设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。其它条件： 试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。 单体调试已结束，并有记录。 生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。项目监理部审查意见： 年 月 日验收组意见： 年 月 日试运指挥部（批准）： 年 月 日1本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交项目监理部/验收组审查，再报指挥部批准；2本表一式4份，承包单位、审查批准单位各1份。A-16表 编号： 工程 工程费用(预)结算表 申报金额：_ 元 核定金额：_ 元 承 包 单 位： 项目监理站： 建设单位： 单位负责人：总 监 理 师： 单位负责人： 审 核 人： 技经专业监理师： 主管 领导： 工程部负责人： 编 制 人： 专业 监 理 师： 专业工程师： 编 报 日 期： 年 月 A-17表 小型设计变更审批单 工程名称： 编号： 专 业提出单位单位工程变更项目变更原因及理由： 承包商（章）： 技术负责人： 年 月 日变更内容(另附图纸 张，说明书 页)： 设计单位意见：设计代表：年月日项目监理部：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师： 年 年 月 日项目法人审批意见：项目法人（章）：代表：年 月 日注1：本审批单一式4份，项目监理部、建设单位及设计院各1份，提出单位自存1份。注2：本单应随附变更工程量清单。A-18表 保温工程施工申请单工程名称： 编号： 致 项目监理部： 我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。 附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。 承包商（章）： 项目/工程负责人： 年 月 日 项目监理部查验意见： 监理工程师： 年 月 日 注：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。A-19表 设备缺陷通知单 工程名称： 编号：致 项目监理部： 在 过程中，发现 设备 部位存在 问题（见 图），请协调处理。 附件：1.缺陷情况；2.简图和测量数据。 承包商（章）： 技术负责人： 年 月 日供货商意见：厂家代表： 日 期：项目监理部意见：监理工程师：日 期： 建设单位意见：建设单位代表：日 期：注1：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。注2、涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位提出相应的设计变更通知单。A-20表 设 备 缺 陷 处 理 报 验 单工程名称： 编号： 致 项目监理部： 年 月 日我单位对 设备 部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号 ），并按 要求（标准），已消缺完毕，特此报验。附件：承包商（章）： 负责人： 年 月 日 供货商核验意见：厂家代表： 日 期：项目监理部核验意见： 监理工程师：日 期： 建设单位核验意见： 建设单位代表： 日 期：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。涉及设计变更时，抄送设计单位一份。A-21表 安装交付调试中间验收交接表工程名称： 编号： 致 项目监理部：我单位承担的 安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸要求，具备调试条件，请组织检验。 附：1、自检记录和测量记录。 2、查验系统图。 3、未完成工作清单（不影响系统调试）。 交付单位（章） 负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章） 负责人： 年 月 日项目监理部核验意见： 监理工程师： 年 月 日本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及项目监理部各存一份。A-22表 整改报验单 工程名称： 编号：致 项目监理部： 我单位在收到 号监理通知单后，已按通知要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 承包商（章）：项目/工程负责人： 年 月 日 项目监理部复查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。A-23表 工程质量报验单 工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位已完成了 （检验批、分项、分部、单位），并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为 （合格/优良），现报请查验，（报请时间： 年 月 日 时 分，查验时间： 年 月 日 时 分）附件：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录，质量检验评定及质量保证资料） 承包单位（章）：负责人： 年 月 日项目监理部查验意见： 监理工程师： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填报，查验后，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份（连同附件）。单项工程竣工报验时，也可用此表。A-24表 特殊工种作业人员统计报表工程名称： 编号： 致 项目监理部：现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号姓 名工 种证件编号发证单位有效期本表一式二份，由承包单位填报，项目监理部、承包单位各存一份。A-25表 质量事故处理结果报验表工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日发生的 （工程部位）质量事故，我单位已按批准的质量事故处理方案处理完毕，请予查验。附件：自查记录和试验记录 承包商（章）： 项目/工程负责人： 年 月 日项目监理部查验意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 建设单位查验意见： 专业工程师 ： 年 月 日 主 管 领 导： _ 年 月 日本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。A-26表 工程控制网测量报验单 工程名称： 编号： 致 项目监理部：我单位已完成 工程控制网测量工作，请查验。 附表：控制网测量成果单 承包商（章）： 项目技术负责人： 年 月 日