人工气道相关下呼吸道感染的发现与评估 医学课件

人工气道相关下呼吸道感染的发现与评估 兴义市人民医院 呼吸内科 肖本波 2015工气道相关下呼吸道感染 解剖学定位和感染类型 下呼吸道（气管、主支气管、叶段支气管、 肺实质（肺炎、 含肺脓肿、脓胸和脓毒症 气管导管（生物被膜） 呼吸机相关性肺炎（ 的常见类型，系指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48致预后恶化的常见并发症。 2003年国外发生率约 968%，病死率约 3371%；同年国内发生率约 病死率 2006年国外发生率约 567%，病死率约 2450%； 2007年年国内发生率约 病死率 病率高，死亡率高；导致留住 械通气时间和住院时间延长；医疗费用增加，严重者导致治疗失败，患者死亡。 指患者在建立人工气道（气管插管或气管切开）及机械通气 48撤机拔管后 48 机械通气（ 者发生肺炎风险较非 炎风险增加 1死亡风险增加 2 一种严重的 致患者住院时间延长、治疗费用增加及死亡率升高。 外源性 /内源性；移行性 /迁徒性。 防御功能受损 口咽细菌定植：住院 5d，口咽喉为正常菌群和院外肺炎病原菌； 5d， 胃内细菌移位：胃液 4，细菌过度生长，由胃 医源性“种植”感染：器械污染（湿化雾化器、各导管）及手污染导致种植 附是定植的第一步，定植后则容易感染 时间风险： 药菌感染风险增加。 国疾病预防控制中心（ 定义 8 体温升高、脓性痰、血培养阳性、下呼吸道抽吸物培养致病菌阳性、支气管刷检或活检阳性、血白细胞计数升高。 新发的或进展的肺部浸润、实变及胸腔积液。 床诊断和评估的主要指标 发热：热型不规则，或可畏寒寒战，老年 /免疫缺陷者无发热或低体温。 白细胞（过高 /过低，尤其是杆状核显著升高）：核左移、中毒颗粒。 支气管分泌物及其性质：或可“唯一线索”。 氧合指数 影像学（是弥漫性 /局灶性，是否进展）：坠积现象与湿罗音匹配 病原菌（支气管分泌物的培养 /革兰染色） 机械通气（ 48撤机拔管后 48以内 具备以下 2项，或 2项以上表现 发热、体温 38 ，或较基础体温升高 1 外周血 109 /L，或 109 /L 脓性分泌物，涂片 25个 /状上皮细胞 10个 /养出新的病原菌 现新增或进展性肺部浸润病灶。 经验：早期发现和诊断线索的其他方面 发热 +脓性分泌物 +血象异常 （必须？） ，加新增加肺部阴影 （核心？） ； 一般情况恶化、意识障碍、呼衰加重和消化道出血等并发症出现； 氧合恶化，需要上调 血气分析： 血症； 纤维支气管镜：气道分泌物附着、粘膜肿胀、溃疡、管腔狭窄； 细菌学：涂片革兰染色大量病原菌和吞噬现象，或出现 病原转换 ； 生物标记物：主要用于鉴别诊断和疗效判断，或指导停药（ 难治性与反复性导致迁延：及早脱机和非抗菌治疗常常获益。 临床诊断 发现线索（基础、前提），诊断肺炎（ 除外其他肺部阴影 ） 病原学诊断 确定肺炎为感染性 检出病原微生物，并针对性选择恰当的抗菌方案治疗 组织学诊断（金标准） 肺脏组织病理学 +组织 /胸水微生物学阳性 病理学是诊断 是获得困难，识别也难，容易误判 1、支气管炎 /早期感染：局限于支气管，化脓性粘液栓，管壁附着，管壁肿胀、糜烂、溃疡，白细胞浸润； 2、局灶性支气管肺炎：白细胞浸润延及终末细支气管、肺泡； 3、融合性支气管肺炎：病变范围扩大波及肺叶； 4、肺脓疡：融合性支气管肺炎伴组织坏死及肺正常结构的破坏； 5、肺炎伴胸水：可以导致肺炎旁胸腔积液或脓胸； 6、 换与并存。 识别方法： 支镜、涂片、 穿；连续动态观察 伴随病理学进展，临床表现由局部向全身发展，严重者、轻度：炎性浸润仅限于终末细支气管及邻近肺泡； 2、中度：炎症扩散至邻近小叶融合成片，或形成支气管腔脓栓； 3、重度：形成大片融合的支气管肺炎，可伴有肺组织坏死。 识别方法：在基本方法基础上，重视感染的全身和综合评估 寒战发热低体温，依赖上调的呼吸和循环支持； 影像学滞后，或可抢先抗菌治疗； 区材不依赖直视，或可盲取。 保护性内镜导管采样的定量培养 脓液培养 /血培养 防污染毛刷 /保护性样本刷（ 染阈值 103 支气管肺泡灌洗液（ 染阈值 104 气管内抽吸物（ 、支气管抽吸物（ 染阈值 105-6 验：抗菌素用药前后差异大（采样宜先）、重视革兰染色所见、 阴性多见（但无白细胞则有意义）。 尽快采集下呼吸道标本，行镜检和培养 开始经验性抗菌药物治疗（参照 广谱抗菌素预防 抗菌药物优于病原学 忽视微生物信息获取 延迟 /过度 /依赖抗菌治疗（兼顾免疫、营养、血糖控制） 忽视优化抗菌治疗方案（ 无效 /复发 /耐药的抗菌方案转换（药物热应终止） 错误识别抗菌治疗反应 盲目联合：转向目标治疗 疗程不当：过短或过长（非发酵菌延长） 忽局部处理（吸痰、肺脓肿脓胸引流、氨基糖苷多粘菌素） 非感染性非炎症性肺阴影（肺不张、肺出血、肺栓塞、肺癌） 气管导管的处置 气管插管细菌定植约 95%； 气管导管的评估与更换 使用时间 2周 发生痰痂阻塞事件 管壁内外明显附着物 抽吸物大量 反复检出非发酵菌 原发病导致预计短期不能脱机则