糖尿病的胰岛素治疗(湘雅医院) 医学课件

1 糖尿病的 胰 岛 素 治 疗 中南大学湘雅医院内分泌科 蒋铁建 2 主要内容 胰岛素概论 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应证 胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点 3 胰岛素概论 4 胰岛细胞的种类 细胞种类 (主要类型 ) 约占胰岛细胞 总数的 % 分泌物 ) 20% 胰 高血糖素 ) 75% 胰岛 素、 ) 3生长抑素及小量胃泌素 2次胰岛素注射 , 可考虑停用胰岛素促分泌剂 34 糖尿病的胰岛素 替代治疗 35 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为 代治疗 剂量需求大（ 态）再联合口服药治疗：如增敏剂， a 糖苷酶抑制剂 36 胰岛素替代治疗的注意点（ 1） 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定： 效时间 3小时，达峰时间 6 8小时，持续时间 14 16小时。 渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 37 胰岛素替代治疗的注意点（ 2） 替代治疗要求： 基础铺垫好，餐前 替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加 38 替代治疗方案（ 1） 两次注射 /日 两次预混胰岛素或自己混合短效 中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后 211 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如 糖 苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前 能导致前半夜低血糖 4）晚餐前 导致 39 替代治疗方案（ 2） 三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + 近生理状态 注意点： 量大时 12 量小时 40 替代治疗方案（ 3） 四次注射 R R R 前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 41 替代治疗方案（ 4） 五次注射 R R R 三餐前 8 两次 0 50日剂量，三次 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式 42 替代治疗方案（ 5） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于 1型糖尿病患者 费用昂贵 43 胰岛素强化治疗适应证 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 初发 2型糖尿病 ,血糖较高时 ,短期强化 在理解力和自觉性高的 2型糖尿病病人 ,当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 ,可考虑强化治疗 2型糖尿病 ,发生各种应激 ,感染 ,手术等 ,血糖控制不佳时 44 胰岛素强化治疗的禁忌证 例如 : 最近有严重低血糖史者 、 对低血糖缺乏感知者 、 阻滞剂治疗者 、 垂体功能低下者 已行肾移植除外 ) 45 美国 441例 1型 化治疗组 : 视网脉病变危险 76%,进展 54%,增殖性视网脉病变等 47%; 尿蛋白 404h 风险 39%, 尿蛋白 3004 54%; 临床神经病变发生率 60% 46 2型 日本熊本 （ 110例 2型 年研究 ,治疗 : 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 32% 网脉病变恶化 44% 28% 32% 7 英国 果 5102例 强化治疗可使 : 25% 微血管病变 25% P = 心肌梗塞 16% P = 白内障摘除 24% P = 视网膜病变 21% P = 白蛋白尿 33% P = 8 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案 1 案 2 案 3 案 4 案 5 / 49 胰岛素强化治疗 初始 剂量的确定 按病情轻重估计 :全胰切除病人日需要 40 多数病人可从每日 18国外主张 1型病人按 不超过 2型初始剂量按 50 胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 530% 0% 025% 胰岛素泵 （ 51 胰岛素泵（ 基础胰岛素（ 基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。 餐前大剂量（ 用来处理食物中的葡萄糖使其进入肝脏、骨骼肌等的胰岛素 52 初始每日剂量计算 每日胰岛素总量 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量 (75% 53 起始基础量 根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量 50 注意： 1） 一般个人用户可从单一基础率开始 ， 将基础率总量平均分配到 24小时内 ， 根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率 。 2） 临床一般分三至五段： 0： 0000 4： 00009： 00 54 基础量设置 0 0 4 4 9 98于上午高血糖 用于上午 + 晚餐后高血糖 95% 病人只需 3 55 餐前大剂量 总餐前大剂量一日总量 50 分配方法 ： 再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量 20 中餐前大剂量一日总量 15 晚餐前大剂量一日总量 15 56 胰岛素泵设置举例 0 0.4 u/h 4 1.0 u/h 9 0.8 u/h 6u 6u 6u 全日 36u = 8