小细胞肺癌指南2016-第一版 医学课件

小细胞肺癌（ 2016年 1 指南解读 概 述 小细胞肺癌 (占所有肺癌的 20% 。几乎所有病例归因于吸烟。 与 增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅 1/3患者表现为局限于胸腔的病变。 而大部分患者最终死于肿瘤复发。 在局限期患者（约 40%），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。 在广泛期患者（约 60%），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 神经副瘤综合症： 包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及 感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。 内分泌副瘤综合症： 括促肾上腺皮质激素 (和抗利尿激素 (从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 副瘤综合症 简易分期 (1) 局限期： 7 版） 期（任何 T、任何 T、 灶可以有效地在一个放射野中得到治疗，除外 4 由于肺内多发结节；或瘤体 / 结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。 (2) 广泛期： 7 版） 期（任何 T、任何 N、 b）或 4 肺内多发结节；或瘤体 / 结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。 美国癌症分期委员会 (第 7版（ 2010年出版） 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 临床分期 T (发肿瘤 ) 2 4 纤支镜 叶内支气管 （未累及主支气管） 累及主支气管， 但距离隆突 2及主支气管，距离隆突 7 润 (无 （被肺或脏层胸膜包绕） 局限 （ （侵及脏层胸膜， 区域 (壁层胸膜 壁、横隔、膈神经、纵隔胸膜、心包） 器官 (纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体） 肺不张 (局限一个叶内 局限一侧肺内 多发结节 (局限一个叶内 局限一侧肺内 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 2 述 局限肺门内 （ 区域淋巴结 (远处淋巴结 (区域 同侧的肺内 淋巴结 局限于 中线 或 同侧的纵膈 淋巴结 对侧 的肺内和 /或纵隔淋巴结，和 /或 同侧或对侧 斜角肌或 锁骨上 名称 0对侧 1组、对侧 2、 4、5、 6、 8、 9、 10 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 N (巴结 ) 1b 胸膜结节 胸水 心包积液 对侧肺内单个或多个结节 远处脏器 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 M (转移 ) 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 1 3 2 A A A B 2 A A A B 3 B A A B 5 A B A B 7 B A A B B A A B A A B B 第 7版 期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 一、局限期 1、 征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？ 何时放疗？ 序贯 /同步？ 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 一、局限期 1、 征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？ 何时放疗？ 序贯 /同步？ 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 ,et 000;70:16159 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 ,et 000;70:16159 术后化疗与生存关系 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 ,et 000;70:16159 术后化疗与生存关系 术后进行 4周期以上辅助化疗 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 5% 1、行 如之前未做）。 2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期 （如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期） （ 1）、纵隔镜或纵隔分期 阴性 者： 肺叶切除（首选）纵隔淋巴结清扫或取样 阴性者 阳性者 化疗 同步化疗纵隔放疗 局限期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 一、局限期 1、 征如何？ 2、不能手术者一线化疗方案？ 何时放疗？ 序贯 /同步？ 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 （ 2）、纵隔镜或纵隔分期 阳性 者、医学上无法手术、决定不行手术： 肿瘤所致 非肿瘤所致 化疗同步胸部 类 ) 化疗 个体化治疗，包括 限期 （一）、 1、行 如之前未做）。 2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期 （如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期） 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 肿瘤所致 非肿瘤所致 化疗同步胸部 类 ) 化疗 个体化治疗，包括 据患者 局限期 （二）、 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 肿瘤所致 非肿瘤所致 化疗同步胸部 类 ) 化疗 个体化治疗，包括 据患者 局限期 （二）、 术后进行 4周期以上辅助化疗 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 方案选择： 铂 80 mg/m托泊苷 100m,3 铂 60 mg/m托泊苷 120m,3 铂 -6 托泊苷 100m,3 应用周期： 最多 4 与放疗同步是建议 1类证据 ） 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 D B, et J 004,22:4837 细胞肺癌指南 2011年 第一版 局限期 S ,et J 006,24(7):1057从放 /化疗治疗到放疗结束的天数 细胞肺癌指南 2011年 第一版 局限期 贯 ,et J 002,20:3054别 治疗 2 4 细胞肺癌指南 2011年 第一版 局限期 贯 ,et J 002,20:3054S 104研究结果 细胞肺癌指南 2011年 第一版 局限期 传统靶区： 择性淋巴结照射） 化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区 目前推荐： 累野照射） 化疗后原发灶 化疗前淋巴结 细胞肺癌指南 2011年 第一版 局限期 多项回顾性研究： 不进行 0%大部分 5%）， 采用 靶区定义时更低（ 3%）； 前瞻性研究 2 参考化疗后病灶（试验组）和化疗前病灶（对照组）勾画靶区， 放射野内外复发的概率及生存率相似，但毒性降低 正在进行的研究： 不进行 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 时间： 同步放化疗是标准治疗，且同步放化疗优于序贯放化疗。 第 1或第 2周期开始（ 1类证据）； 剂量： 首选 45w（ 1类证据），间隔应至少 6小时 以便正常组织修复；如采用一日一次，应使用剂量更高的 60 靶区： 根据化疗后 考化疗前 区域，不进行 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 二、广泛期 治疗选择？ 化疗方案？ 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 或由于 S(3 并非由于 联合化疗，包括 个体化治疗，包括 广泛期 （一）、无局部症状性病变或脑转移的广泛期小细胞肺癌 根据患者 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 （二）、局部症状性病变的广泛期小细胞肺癌 1、上腔静脉压迫综合征、阻塞行肺炎、骨转移 化疗 症状病灶 如存在骨结构破坏导致骨折的高风险，考虑整形稳定或姑息 、脊髓压迫 先局部 除非化疗必须先行，否则先 （三）、脑转移的广泛期小细胞肺癌 1、无症状者 先给予化疗，再给予全脑放疗 2、有症状者 先全脑 除非化疗必须先行，否则先 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 , et J 002;20:4665 P = 有人群 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 , et J 002;20:4665 P = P = 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 P . et N 002;346:85511研究结果 P = 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 P 推荐与争议 推荐： 基于日本 S； 争议： 西方开展的两项研究（ 澳大利亚研究）及 韩国开展的针对亚裔人群的研究（ 2013年 并未 证实 S； 我国开展 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 方案选择： 依托泊苷 +铂类 铂 80 mg/m托泊苷 100m,3 铂 -6 托泊苷 100m,3 应用周期： 最多 4伊立替康 +铂类 顺 铂 60 mg/m立替康 60mg/m,15 卡 铂 立替康 50mg/m,15 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 三、局限期、广泛期 1、预防性脑照射（ 适应症？ 2、 广泛期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 三、局限期、广泛期 1、预防性脑照射（ 适应症？ 2、 广泛期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 （一）、完全化疗或部分缓解 1、局限期 、广泛期 防性脑照射 (*（不推荐 预防性脑照射 (+胸部放疗 * （ 后续的胸部放疗选择性用于 R 且转移病灶小者） （二）、疾病稳定 随访、监测 （三）、疾病进展 后续治疗 /姑息治疗 疾病进展 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 . et N 999;476死亡风险 脑转移风险 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 . et N 999;476死亡风险 脑转移风险 95% 95% 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 佳剂量？ 9化疗 +胸部放疗 R R 25y/10F 368F 4F R n=360 n=360 结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率 。 . et 2009,10(5):467 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期 佳剂量 9化疗 +胸部放疗 R R 25y/10F 368F 4F R n=360 n=360 结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率 。 25 . et 2009,10(5):467 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 , et 007;357:664 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 , et 007;357:664广泛期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 本研究 2014503 有效患者 铂类为基础 双药一线化疗 R 250F 无效 不进行 3周 3分层因素：年龄（ 70/ 70）、 0）疗效（ R+中心 首要终点： 要终点：至脑转移时间（ M，每 3月一次） 、 全性、 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 本研究 2014503 次要终点：至脑转移时间 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 本研究 2014503 首要终点： 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 局限期、广泛期 对于局限期 始治疗获得 向患者 解释 对于广泛期 无证据表明 经认知功能受损以及 一般情况不佳者； 将来： 寻找复发风险因素及放射性神经病变的分子标志物 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 三、局限期、广泛期 1、预防性脑照射（ 适应症？ 2、 广泛期 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 014502 任何疗效 4基础一线化疗 R 胸部放疗 300F 300F N=498 中位随访 24月 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 014502 首要终点： 1年及 2年 胸部放疗组 1年 3% 非胸部放疗组 1年 0S： 28% P = 部放疗组 1年 3% 非胸部放疗组 1年 0S： 3% P = 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 广泛期 014502 次要终点： 部放疗组 月 非胸部放疗组 月 P = 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 四、 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 姑息治疗 （一）、 （二）、 1、后续化疗（拓扑替康为 1类证据） 直至最大受益后外加 2周期或 2、姑息性症状控制，包括对引起症状部位的局部放疗 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 N,et 2011;21: 小细胞肺癌指南 2016年 第一版 二线治疗选择考量因素 首选临床研究 复发时间 2月 （ ： 紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服或静脉、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司丁（ 2 复发时间 2个月 : 拓扑替康口服或静脉 (1类证据 )、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺 /多柔比星 /长春