临床学科重点项目申请书.doc

项目名称：短暂性脑缺血发作（TIA）的综合规范化诊断和防治申请金额：100万申请科室 （单位）：血管神经病学学术沙龙 项目负责人：贾建文(/李敬俯)，李选，樊东升 联系电话：62017691-8394、8500、8107 执 笔：李小刚 电子信箱： 申请日期: 2007-3-24北 京 大 学 第 三 医 院项目简介短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是神经科常见病、多发病，国外有资料显示TIA患病率男性为130/10万人口，女性为167/10万人口。国内局部地区资料统计，TIA患病率，男性284.4/10万人口，女性158.8/10万人口，平均219.4/10万人口。完全性卒中的病人中，在发病之前大部分病人有TIA史，最危害的时期是首次TIA发作之后数日之内，约有半数发生在1个月之内，首次TIA后5年之内35%的病人发生完全性卒中。曾发生过TIA者有半数病人将再次发生TIA。目前我国对TIA的流行病学调查、诊断、治疗和预防等方面的研究还存在问题，缺乏完善的资料库、合理的诊断流程、规范化预防和治疗手段及治疗效果和预后的确切评估。为此，由我院血管神经病学术沙龙联合神经科、超声科、放射介入科、血管外科、神经外科及康复科等相关领域的专家共同组成课题研究组，系统开展对TIA进行规范化研究，达到降低脑血管病发病率、致残率、死亡率之目的。基于TIA治疗方法多样且大多数现有TIA指南已较陈旧的现状, 本研究重点在于对TIA早期诊断与预防治疗。利用血管神经病学术沙龙的科室强强联合，通过早期对TIA患者的诊断治疗的流程图，对TIA患者进行六个评估要点：确定是否为TIA；诊断 TIA 时要同时注意是否有高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等；总共6分的ABCD评分系统对TIA患者进行评估是否为高危患者；超声方面的评估；影像学的评估以及治疗上的评估，这些研究涵盖了TIA的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面，并建立TIA患者的数据库，为TIA进行规范化的诊断和治疗流程提供科学依据，为我国TIA的处理指南提供必要的循证医学资料。关键词： TIA、颈动脉粥样硬化、超声检查、影像检查、诊断、治疗立项依据1、项目的科学理论本身所具有的先进性： 1. 脑血管病是发病率、致残率、死亡率和医疗费用具高的疾病。在欧美等发达国家，其致残率和死亡率居第二位。具不完全统计，我国每年约150万发病，其中100万人死亡，导致劳动力的大量丧失和造成家庭、医院和社会的极大负担，成为严重的社会问题。短暂性脑缺血发作(TIA) 是缺血性脑血管病的前兆，是指脑血管局部病变而导致短暂性、局限性脑血液循环障碍，从而使其相应支配区域脑组织缺血，而突发一系列的脑部症状，如偏瘫、半身感觉障碍、失语、眩晕等症。其临床特点是发病急、症状轻、持续时间短、恢复快，一般其症状在24小时内恢复。TIA是神经科常见病、多发病，国外有资料显示TIA患病率男性为130/10万人口，女性为167/10万人口。国内局部地区资料统计，TIA患病率，男性284.4/10万人口，女性158.8/10万人口，平均219.4/10万人口。完全性卒中的病人中，在发病之前大部分病人有TIA史，最危害的时期是首次TIA发作之后数日之内，约有半数发生在1个月之内，首次TIA后5年之内35%的病人发生完全性卒中。曾发生过TIA者有半数病人将再次发生TIA。2. TIA新概念：传统概念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。因而有人建议将TIA的时间定为1小时。美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据3。按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好。3. TIA的病因包括高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、心脏病、不良生活方式等。TIA预示着将发生卒中，有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占5%；1个月内发生者占10%；1年内发生者占20%；5年内发生者占35%。颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2年内发生卒中。有报道：首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均为1年，椎基底动脉系统平均为2年。单纯TIA发作并不能直接导致死亡。2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议提出：应该把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征。事实上，TIA的主要死亡原因是冠状动脉疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者约占6%10%。TIA患者除做脑部的检查之外，还应该进行心脏及颈动脉的检查，以便及时发现和处理可能存在的动脉硬化或冠心病。4. TIA患者来院就诊，往往不是首次发作。临床可能遇到一患者在活动状态下，突然右侧完全偏瘫伴失语，数分钟后缓解，可正常行走，但上肢运动和语言仅部分恢复，且在此基础上反复发生TIA，最终，MRI影像上可见小灶梗死。从病因病理学上分析，可能是动脉硬化斑块脱落后首先栓塞大脑中动脉主干，出现首次TIA。几分钟后，随血流的冲刷和血管自身调节，主干动脉再通，但栓塞分支小动脉，最终遗留小灶梗死。判断两次TIA之间是否完全缓解，临床靠症状、体征和影像学。5. 影像学研究提示：过去认为TIA在影像学上是不该出现异常的。磁共振弥散加权成像（DWI）的问世，使人们深一步认识了TIA病理生理学过程。最初人们是通过制作动物模型，发现DWI可显示出脑组织的缺血性改变。 DWI能够非常清楚地显示组织缺血后的改变情况，在血流完全被阻断后一分钟内，DWI即可呈异常表现。因此，梗死早期行DWI扫描有助于判断病情预后。DWI的改变意味着细胞水肿的发生，提示不可逆损伤及新鲜病灶的存在，它评估组织缺血性改变情况较CT、MRI（普通磁共振）更敏感、更客观。DWI出现异常，说明TIA已经转化为梗死。灌注成像（PWI）是代表局部脑血流的影像，TIA者PWI异常信号在影像学上最早出现，研究指出，PWI-DWI之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依据。6. 许多TIA患者被证实有梗死灶（2%48%的是通过CT，31%的是通过MRI）。若TIA症状持续在1小时以上，其CT或MRI提示梗死灶的可能性会更大。 然而，由于TIA是症状学诊断，有的TIA完全缓解后，MRI上仍可见到1cm左右的小病灶，实际上是一次腔隙性梗死，但临床不遗留任何症状，这种患者占TIA的20%。对于频繁发作的TIA，考虑到大动脉狭窄或动脉-动脉性栓塞为病因，应选择积极介入治疗或溶栓，末次TIA后的治疗关键是通过减少危险因素而达到预防进一步的TIA或中风。参考文献1. Moonen G, Delcourt C, Lievens I, et al. Transient ischemic attacks: a new definition. Rev Med Liege. 2004 May;59(5):281-285.2. Mericle RA, Kim SH, Lanzino G, et al. Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions. J Neurosurg 1999, 90(6):10311036.3. Johnston DC, Hill MD. The patient with transient cerebral ischemia: a golden opportunity for stroke prevention. CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1134-1137.4. Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, et al. Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischemic attacks. AJNR Am J Neuroradiol, 2002 , 23(1):77-83.5. Douglas VC, Johnston CM, Elkins J, et al.Head computed tomography findings predict short-term stroke risk after transient ischemic attack. Stroke. 2003 Dec;34(12):2894-2898.6. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et al. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004, 54(2): 318325.7. European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrosvascular Diseases. 2000; 10(suppl 3):22-338. A production of the National Stroke Association. Strokethe first hours Guidelines for Acute Treatment. 2000 National Stroke Association.9. International Consensus on Science. The era of reperfusion: section 2: acute stroke. Circulation 2000;102(suppl):204-216.10. South African Medical Association-Neurological Association of South Afric Stroke Working Group. Stroke Therapy Clinical Guideline. SAMJ 2000;90(3):276-306.11. Goubitz G, Sandercock P. Acute Ischemic Stroke. BMJ 2000;320:692-696.研究方案目标：1. TIA的评估的流程和技术规范；2. 制定TIA高危人群的筛查和干预措施；3. 研究TIA的发病机理；4. 确定TIA发展成脑卒中的早期识别和救助措施；5. 建立TIA患者信息数据库。研究内容和方法研究方法： 基于人群的比较研究，所有来我院神经科就诊的门急诊患者，主要根据病史诊断TIA，诊断要点为：突然出现短暂的神经功能缺失发作，持续时间不超过 24 小时；神经功能障碍必须局限于某脑血管分布范围；临床症状常反复、刻板地出现，发作间期无任何神经系统阳性体征。诊断 TIA 时要同时注意是否有高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等；注意两侧颈动脉搏动情况及听诊是否存在杂音，用总共6分的ABCD评分系统按下列步骤进行：年龄小于60岁=0、60岁及其以上=1；体循环血压低于140mmHg同时舒张压低于90mmHg，评分=0，收缩压大于140mmHg和/或舒张压超过90mmHg，评分=1；单侧肢体麻痹=2，言语障碍但无口腔肌肉麻痹=1，其它症状=0；症状持续时间小于10分钟=0，10-59分钟=1，超过60分钟=2。进行以下评估：1. 临床评估： 一般评估：所有TIA患者接受神经、心血管和放射学评估，包括心电图、全血细胞计数、血生化、血糖、血脂、凝血功能等； 颈动脉超声检查：颈动脉内膜增厚、斑块形成的特性、动脉狭窄程度与脑卒中危险； 脑血管超声造影：颈动脉闭塞性疾病诊断及重度狭窄与闭塞的鉴别诊断、颈动脉溃疡斑块和血栓的识别、Willis环的代偿功能评价、脑组织活性评估等； 影像学检查：CT及CT血管成像（CTA）、MR及MR血管成像（MRA）；必要时脑血管DSA检查；确定有无动脉狭窄或闭塞； MR-DWI和PWI检查，判断TIA患者有无脑梗死发生以及是否行静脉rt-PA溶栓治疗。2. 治疗： 内科治疗：抗血小板、抗凝治疗与脑卒中发作的评估；l 非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防；阿司匹林(75100 mg/d)，对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 口服氯吡格雷(75 mg/d)；l 心源性栓子所致TIA持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若发生心源性栓子所致TIA, 则长期口服抗凝药。将这些患者的目标INR控制在215 ( 210310) 。有口服抗凝药使用禁忌证的患者服用阿司匹林；l 病程在1周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死, 则联用氯吡格雷( 75 mg/d) 和阿司匹林(75100 mg/d)。 介入和外科治疗：符合颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）的适应症的TIA患者行手术治疗，行CEA的患者的标本做病理评估，并评估术后和预防脑卒中的效果；l 颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉血管内成形和支架置入（CAS）：对24周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70% 90%的患者可行CEA和CAS, 对于有症状的视网膜短暂性缺血患者也可适用。CEA和CAS也可适用于同侧颈动脉狭窄程度为50% 69%且不伴严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA患者。同侧颈动脉狭窄程度 25 kg/m2 的TIA 患者(尤其是 30 kg/m2 者) 减轻体重，进行适当的运动(至少34次/周、至少10 min /次, 如步行、骑车、跑步或游泳)，适当控制盐的摄入。6. 数据库的建立：对所有TIA患者的完整的临床资料编入数据库。拟解决的关键问题TIA的诊断和治疗的规范化流程和绿色通道的建立。本项目的创新之处1. 多科室间合作的团队2. 对TIA诊治进行规范化流程，从诊断、预防、治疗等方面进行系列研究。3. TIA患者临床资料数据库的建立年度研究计划及预测进展按照我院神经科的门急诊病例总数和实际情况出发，每年筛选TIA患者住院200例，进行评估，其中TIA的高危人群占75%左右。具体如下：2008年1月2008年12月 完成200例TIA患者的评估和诊治；2009年1月2009年12月 完成200例TIA患者的评估和诊治2010年1月2010年12月 完成150例例TIA患者的评估和诊治，并总结阶段。预期研究成果通过这项研究，我们能够为医院带来什么？社会效益，经济效益，带动并推动相应的科室的发展提高我院在这个项目上的科研水平，加大医学教育的力度，整体提高我院的知名度。 三年内完成本课题的基本目标。 建立患者资料库，为今后本课题的深入奠定基础。建立科研协作网，与国内外类似课题组建立广泛的协作关系。 在国际英文医学杂志发表论著6-8篇，国内重点杂志10-12篇。 申报市或部级科