乡镇GSP认证申请书格式.doc

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章)填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日 遵义市食品药品监督管理局制填报说明 1.认证申请书应使用原件，一式二份，内容应当真实、准确、完整，不得涂改和复印。 2.报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3.认证申请书以外的其他申报资料，应当使用A4型纸张打印标明目录及页码并按顺序装订成册。 4.县以下零售企业二份申请书，一份用于当地药监部门存查、一份用于现场认证检查核实相关情况。 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址仓库地址经营范围经济性质 员工人数 开办日期 法定代表人学历及专业执业职称 企业负责人学历及专业执业职称企业质量负责人学历及专业执业职称质量管理部门负责人学历及专业执业职称联系人电 话电子邮箱企业基本情况简介审 核 审 查 情 况当 地药 品监 督管 理业 务部 门初 审意 见一 年 内 有 无 购 销 假 劣 药 品 的 问 题购 销 假 劣 药 品 问 题的 说 明 及 审 查 结 果初 审 意 见 业务部门负责人（签字）： 年 月 日 经办人 年 月 日当 地药 品监 督管 理部 门受 理审 查意 见 （ 公 章） 年 月 日 受理日期 受理审核人 年 月 日受理编号 局负责人 年 月 日认 证 检 查 及 审 批认证检查范围现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：整改项目落实情况整改报告报送日期整改报告审查情况： 审查人： 年 月 日 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年月 日（公章）企业名称企业地址证书编号发证机关发证日期有效期至证件原编号领证人签字领证日期附件1：企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序 号姓 名职 务学 历专 业是 否 为 执 业 药 师技 术 职 称备 注 说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件2：企业药品验收、养护人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序 号姓 名职 务学 历专 业是 否 为 执 业 药 师技 术 职 称备 注说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件3：企业负责人和药学技术人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序 号姓 名职 务学 历专 业是 否 为 执 业 药 师技 术 职 称备 注 说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。附件4：企业设施设备情况表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注营业场所设施设备空调（台）冰箱（个）冰柜（个）货 架（组）货 柜（组）温湿度计（个）鼠夹或粘鼠板（个）换气扇（个）灭火器(个)药品储存仓库面积总面积其 中在总面积中专库面积常温库面 积阴凉库面 积特殊药品库面积中药材库面 积中药饮片库面 积中药养护设施设备养护场所面 积经营管理设施设备计算机软件系统计算机(台)打印机（台）电子扫描枪（把）计算机管理相关情况备 注计算机管理系统是否符合GSP要求计算机管理系统是否满足电子监管要求是否入网中国药品电子监管网采集上传数据和进行核注核销说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、营业场所及辅助、办公用房栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。附件5：企业主要设施设备目录填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日地点序号名 称数 量附件附件6：申请材料真实性保证声明申请事项药品经营质量管理规范认证申请申请人企业名称：企业地址：负责人姓名：联系电话：身份证号：承诺事项 我（们）保证： 1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（或委托代理人）签名： （企业盖章） 日期： 年 月 日 申请材料真实性保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营质量管理规范认证申请表二、药品经营许可证及营业执照复印件三、实施GSP自查报告四、企业负责人和管理人员情况表五、质量管理人员情况表六、企业经营场所