供港澳蔬菜种植基地备案申请表.doc

附件1：供港澳蔬菜种植基地备案申请表种植基地名称: 申请单位名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 批准备案号： 初次申请 变更申请 出入境检验检疫局印制供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况种植基地名称(中英文)地址(中英文)负责人联系电话申请单位名称(中英文)地址(中英文) 负责人联系电话基地植保员姓名及资格证号基地种植面积人数专用农药保管库及状况专用农药仓库 有 无专人保管 有 无购买记录 有 无 使用和领用记录 有 无农药来源于合法经营单位 有 无 违禁农药 有 无蔬菜基地周围环境化工厂 有无 造纸厂 有无 医 院 有无专业养殖场 有无垃圾处理场 有无其他污染源 有无（有则具体注明）蔬菜基地主要蔬菜品种及产量蔬菜基地承诺：1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药;2. 保证所使用的农药来源合法,并保存购药票据;3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定;4. 保证遵守检验检疫有关法律法规。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）：农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）：农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放）施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等）施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等）农药保管人员名单：农药施用人员名单：出境蔬菜的农药残留检验程序：备注：检验检疫部门审核意见产地检验检疫局初审意见：（公 章） 年 月 日广东检验检疫局食品监管处审批意见： （公 章） 年 月 日附件2：供港澳蔬菜生产加工企业备案申请表企业名称联 系 人电 话传 真 申请日期 年 月 日初次申请 变更申请 出入境检验检疫局制企业基本情况企业名称（中英文）企业地址（中英文）机构组织代码负责人电话检验员电话联系人电话厂区面积（平方米）人数主要加工品种年加工量(吨)使用的水源情况加工设施情况防疫措施情况实验室情况厂区周围环境情况医院： 有无垃圾场： 有无化工厂： 有无其他污染源： 有无提交材料清单营业执照复印件 有无法定代表人身份证复印件 有无厂区平面图、车间平面图 有无工艺流程图 有无企业质量安全管理体系文件，包括： 企业管理制度 有无卫生防疫制度 有无加工处理出入仓管理制度(核销制度) 有无进货查验记录 有无出厂检验记录 有无冷藏设施管理 有无其他相关文件： 备 注负责人签 名检验检疫部门审核意见产地检验检疫局初审意见： （公 章） 年 月 日广东检验检疫局食品监管处审批意见：（公 章） 年 月 日附件3：编号： 供港澳蔬菜加工原料供货证明（样本）种植基地名称： 生产加工企业名称：备 案 号： 备 案 号：电 话： 电 话：传 真： 传 真：品名规格数/重量施用农药名称用药浓度施药时间安全间隔期上述蔬菜来自于本种植基地，符合供港澳蔬菜检验检疫有关规定。装车时间为 年 月 日，车牌号码为 ，司机 ，该批原料如有虚假或者质量安全问题，愿承担法律和经济责任。基地植保员： 基地负责人： 年 月 日（盖章） 本供货证明一式四份，分别随附产品报检、种植基地存档、生产加工企业存档、种植基地所在地检验检疫机构存档。附件4：编号： 供港澳蔬菜备案基地监管情况（样本）XX检验检疫局:XX基地（备案号： XX）为XX公司的供港澳蔬菜原料备案基地，现将我局对该基地监管情况通报你局。XX检验检疫局（盖章）年 月 日 品种种植面积(亩)产季时间( 月至 月)预计产量（吨）申报施用农药名称备注附件5：供港小品种蔬菜名单序号品种序号品种1扁豆21番西2青豆22珍珠菜3韭菜花23龙须菜4枸橘叶24彩椒5鲜百合25鲜荷叶6粉葛26皇帝菜7鲜淮山27雪里红8牛蒡28马蹄9茅根29麻叶10竹笋30富贵菜11辣椒叶31南瓜苗12京葱32香椿13干葱头33蕨菜14芜西34益母菜15蒜苗35西洋菜16红毛菜36莲藕17唐好37莲子18红薯叶38小金瓜19香芹39鱼翅瓜20芋仔40香草料附件6：供港澳蔬菜出货清单（样本）编号 企业名称（