医疗技术审核申请书(内镜).doc

项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料（一式一份）：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）、 本机构对本项技术的医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）、 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施、 开展本技术项目的风险评估与应急预案一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数 张工作人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专 业从事本专业时间2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括内镜室、专用实验室等）设备情况名称型号及产地台 数已开展三、四类手术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 700 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 300 平方米病床 8 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）中央监护站1套，进口呼吸机5台，百特血液净化机，飞利浦有创血流动力学监护仪2台，低温治疗仪。参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数陈健良男性1976.01本科学士副主任重症医学5彭发坤男性1977.07本科学士主治医师重症医学5陈牡丹女性1987.02本科学士住院医师重症医学2相关实验室工作用房面积 800 平方米卫生标准 2 类设备条件（主要相关设备）日立7180全自动生化分析仪、VITEK 2 compact全自动细菌鉴定仪、BACT/3D60全自动血培养仪、A2000全自动化学分光仪、KHB360多功能酶标仪、BC-6800全自动血液细胞分析仪参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数黄东标男1968.02本科副主任技师医学微生物学28倪伟平男1972.07本科主管技师医学生物化学24应薛平男1983.07本科主管技师医学免疫学1510影像检查科名称放射科工作用房面积 500 平方米卫生标准 2 类设备条件（主要相关设备）西门子1.5T磁共振西门子双排螺旋CT飞利浦DR东芝胃肠机参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数韦伟男73年4月本科副主任医师放射诊断22卢建文男79年5月大专主治医师放射诊断12郑汉军男71年9月大专主治医师放射诊断21内镜室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、本项目开展基本情况1. 适应证2. 禁忌证3. 不良反应4. 质量控制措施5.