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呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表姓名: 性别 年龄: 单位:体检日期:体检医院:呼伦贝尔市教育局监制姓 名性 别出生年月照 片文化程度民 族电 话婚 否籍 贯现住所及通讯处既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、( )以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师意见:签名:右矫正视力左其他眼病右耳听力左耳疾医师意见:签名:右口鼻嗅觉颜面部口吃咽喉唇颚门齿外科身 高公分体 重公斤医师意见:签名:淋 巴甲状腺皮 肤胸 廓四 肢脊 柱关 节外貌异常皮 肤其 他内科血 压毫米汞柱医师意见:签名:心 率(次)/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏其 他心 电 图医师签名:胸 片医师签名:化验检查(另附化验单)血常规血 糖肝功(ALT AST ALP GGT)肾功(肌 酐 尿 酸 尿 素)结 论 主检医师签名:体 检 医 院意 见 体检医院公章 年 月 日说明:1、既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。2、参加体检人员,查体当日须空腹。
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