委托检验申请单(山东检验检疫技术中心).doc

山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心委托检测协议书 注：栏目为委托单位必填项目 以 标记的栏目用“”选择 报检号（Application No.）： 委托单位名称(Client)： 英文名称(Applicant)： 联系人（Contact Person）： 地址(Address)： 邮编（Post Code）： 电话(Tel)： 传真(Fax)： 电邮(E-mail)： 样品信息(Sample Information)： 样品名称及规格(Product Description & Spec)存 放 条 件 样品数量/重量(Product Quantity / Weight)室温冷藏冷冻其它 样品生产商(Producer)样品标识(Product Sign) 检测项目及依据（Test Items and Standard）备注：如委托方未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据Note: If applicants can not provide testing methods, namely agreeing with the methods we choose.备 注(Remarks)请选择报告形式(Report Edition):中文报告(Chinese) 中英文对照报告(English and Chinese) 英文报告(English)取报告方式及要求(Report pick up):自取(Self-pick up) 传真(By Fax) 国内快递(Domestic EMS) 报告邮寄地址、联系人及联系方式： 以下由技术中心受理人员填写：样品状态确认：符合要求 其它检测费用(Test Charge)： 人民币 元 付款方式： 送样时交费 银行转账 定期结算（需事先与本中心签署结算协议） 双方约定条款：1. 委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用所产生的直接或间接损失，检验方不承担任何责任。2. 对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。3. 委托单位同意支付所需费用，保证在报检后三个工作日内支付检测费用。4. 若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。5. 委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。6. 若委托单位未事先申明，检测单位在完成检测报告后可自行处置剩余样品。7. 检测单位代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其费用由委托单位承担。8. 双方同意按以上条款执行，签字生效。未经双方同意不得单方面更改，若一方需要更改，需经双方协商一致并做出书面说明，作为本协议的补充件。受理人员签字： 委托人签字： 日 期： 日 期： 山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心 地址：山东省青岛市瞿塘峡路70号 邮编： 266002 网址： 咨询电话传真语音查询证书领取二联第一联回执山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心委托检测协议书 注：栏目为委托单位必填项目 以 标记的栏目用“”选择 报检号（Application No.）： 委托单位名称(Client)： 英文名称(Applicant)： 联系人（Contact Person）： 地址(Address)： 邮编（Post Code）： 电话(Tel)： 传真(Fax)： 电邮(E-mail)： 样品信息(Sample Information)： 样品名称及规格(Product Description & Spec)存 放 条 件 样品数量/重量(Product Quantity / Weight)室温冷藏冷冻其它 样品生产商(Producer)样品标识(Product Sign) 检测项目及依据（Test Items and Standard）备注：如委托方未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据Note: If applicants can not provide testing methods, namely agreeing with the methods we choose.备 注(Remarks)请选择报告形式(Report Edition):中文报告(Chinese) 中英文对照报告(English and Chinese) 英文报告(English)取报告方式及要求(Report pick up):自取(Self-pick up) 传真(By Fax) 国内快递(Domestic EMS) 报告邮寄地址、联系人及联系方式： 以下由技术中心受理人员填写：样品状态确认：符合要求 其它检测费用(Test Charge)： 人民币 元 付款方式： 送样时交费 银行转账 定期结算（需事先与本中心签署结算协议） 双方约定条款：1. 委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用所产生的直接或间接损失，检验方不承担任何责任。2. 对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。3. 委托单位同意支付所需费用，保证在报检后三个工作日内支付检测费用。4. 若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。5. 委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。6. 若委托单位未事先申明，检测单位在完成检测报告后可自行处置剩余样品。7. 检测单位代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其费用由委托单位承担。8. 双方同意按以上条款执行，签字生效。未经双方同意不得单方面更改，若一方需要更改，需经双方协商一致并做出书面说明，作为本协议的补充件。受理人员签字： 委托人签字： 日 期： 日 期： 山东出入境检验