安全生产许可证申请表.doc

申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：开封市恒达公路工程有限公司填报日期：2014 年5月13日 申请类别：首次申请 延期申请 是 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 田铮 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）2014年 5 月13 日 一、企业基本情况企业名称开封市恒达公路工程有限公司注册地址（邮编）开封市公园路7号 475000营业执照注册号410292100006827（11）经济类型有限责任公司设立时间2005年3月16日联系电话22924355传真电话电子邮箱职工年平均人数102资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质市政公用工程施工总承包叁级增项资质公路工程施工总承包叁级资质证书编号A3104041020114-4/4二、企业主要负责人简况法定代表人姓名田铮性别男最高学历大专职务总经理职称工程师专 业公路桥梁固定电话移动电全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2013年7月8日证书编号豫建安A(2013)sz0000095证书有效期2013年7月8日至2016年7月8日经 理姓名田铮性别男最高学历大专职务总经理职称工程师专 业公路桥梁固定电话移动电全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2013年7月8日证书编号豫建安A(2013)sz0000095证书有效期2013年7月8日至2016年7月8日分管安全生产副经理姓名赵凌培性别男最高学历大专职务副经理职称工程师专 业公路桥梁固定电话移动电全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2013年7月8日证书编号豫建安A(2013)sz0000096证书有效期2013年7月8日至2016年7月8日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1魏明二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005612013年7月8日至2016年7月8日2杜达峰二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005552013年7月8日至2016年7月8日3赵景霞二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005592013年7月8日至2016年7月8日4何建西二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005602013年7月8日至2016年7月8日5张峰二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005572013年7月8日至2016年7月8日6魏强二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005582013年7月8日至2016年7月8日7于琨亮二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005622013年7月8日至2016年7月8日8仇喜斌二级路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安B(2013)SZ00005562013年7月8日至2016年7月8日四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名王泽铭性别男最高学历大专职务职称专 业机械维修固定电话移动电全生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2013年7月8日证书编号豫建安C2013)SZ0000484证书有效期2013年7月8日至2016年7月8日专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1孙健市政公用河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004852013年7月8日至2016年7月8日2靳青蕊市政公用河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz0000432013年7月8日至2016年7月8日3张国振市政公用河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004822013年7月8日至2016年7月8日4张旸市政公用河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004802013年7月8日至2016年7月8日5田勇市政公用河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004862013年7月8日至2016年7月8日6杨天鹞路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004882013年7月8日至2016年7月8日7尚改丽路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004872013年7月8日至2016年7月8日8崔志峰路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004812013年7月8日至2016年7月8日9王泽铭路桥河南省住房和城乡建设厅2013年7月8日豫建安C（2013）sz00004842013年7月8日至2016年7月8日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1王泽铭驾驶员开封市公安局1996年5月28日4102031976122615182009年6月-2015年6月2何建西驾驶员开封市公安局1992年6月13日4102031972112020312008年6月-2014年6月3王连春装载机司机开封市公安局1995年8月8日4102031974020415172008年8月-2014年8月4吴洪涛厂区司机开封市公安局1996年7月26日4102111976120400102008年8月-2014年8月5张继军装载机司机开封市公安局1996年2月26日4107271970100803122009年8月-2015年8月6赵凌卫电工安监局2011年8月5日4102241979030332347王胜利电工安监局2008年4月7日410224661220007六、安全生产许可证审批情况承办司局或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人