工业设备清洗单位资质评定办法(申请书).doc

附件3工业清洗企业资质申请表申报企业：（公章）填报日期： 年 月 日中国工业清洗协会填表须知一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质的申请及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。四、本表第十三至第十四部分由评审组和评审单位依据审查情况如实填写、评定。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。六、本表中带的位置，用选择填写。七、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297）型纸。八、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性项目的合同及质量验收、安全评估资料;项目经理（或注册建造师）资料；项目技术和经济管理人员资料;技师和技工资料及其它资料”的顺序分册装订。九、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。2企业申请资质类别和等级现有资质等级资质证书号：资质类别及批准时间： 1、 批准时间： 2、 批准时间：申请类型化学清洗升级 物理清洗升级 重新核定 延续 其他本企业申请专项资质1. 类别 级2. 类别 级法定代表人签字：（公章）年月日企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的工业清洗企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。企业法定代表人：（签字）（公章）年月日一、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型（国有,股份制,民营,合资）建立时间年月日联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重 伤 人 从业人员状况从业人员年末人数人；其中：管理人员人有大专以上学历人项目技术人员项目技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人返聘技术人员人注册人员总数人 其中持证上岗 人项目经理：A级： B级： C级： D级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 清洗工：高级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上岗 人财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元资产净值万元固定资产万元流动资产万元负债总额万元资产负债率万元清洗总产值万元清洗净利润万元生产经营固定资产原值万元生产经营固定资产净值 万元近三年项目结算收入年年年万元万元万元设备机械设备原值万元机械设备净值万元机械设备总台数台（件）技术装备率万元/人注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介。注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表获奖情况处罚情况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月/相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业/项目管理资历年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、担任职务年月至年月 年月至年月 年月至年月 年月至年月 奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月/相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业/最高学历项目管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 奖惩情况奖励情况处罚情况主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额400万元以上的项目业绩1、项目名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话2、项目名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月/相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业/最高学历管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业有职称的项目技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业123456 八、企业项目经理、持证安全/HSE人员名单序号姓名身份证号码级别证书编号备注123456注：1、本名单可复制加页；2、在备注栏中注明人员以下情况：注册与否，是否是技术负责人。20九、企业具有职业资格证书的操作人员（高级技师、技师、高级工、中级工、初级工）序号姓 名年龄学 历职 称执业资格证书号身份证号码从业年限参加培训时间工种备注123456注：1、本名单可复制加页。十、企业自有或租赁的主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)自有或租赁原值净值123456十一、企业代表性项目业绩一览表序号项目名称类别项目规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价(万元)结算价格（万元）1234十二、企业代表性项目情况项目之一项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间/竣工时间/计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之二项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之三项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之四项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：十三、工业清洗企业评审报告（综合）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本金（万元）2近三年单项合同最高收入（万元）3近三年最高年度合同收入（万元）4设备资产总值（万元）5职业健康、环境、质量、安全体系建立及文件、资料的完整性6组织机构和管理制度建设7办公及工作条件8其他申请条件（是否越级申请等）人员指标10企业经理技术负责人财务人员企业有职称的技术及经营管理人员总数安全/HSE人员11项目经理人数(注册建造师)一级二级三级四级12高级职称的工程技术人员中级职称的工程技术人员13工人情况高级工初中级工业绩指标14代表工程业绩代表工程1代表工程2代表工程3代表工程4诚信记录15串通招标、行贿、转包或违法分包16发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务17发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗18涂改、伪造资质证书行为19其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致是 否核对人签字评审意见（此栏内应填写明确意见）评审单位公章评审组签名： 评审负责人签名： 评审单位负责人签名： 年 月 日 年 月 日十四、工业清洗企业评审报告（专项）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况清洗装备标准1清洗专业设备资产专业设备资产配（备）件资产2清洗装备完好率（%）3生产安全装备装备及防护资产4劳动保护（万元）上年度劳动保护支出上年度人均（万元/人）5废弃物处置装备费用6试验及检验装备资产总值化学清洗专业设备7清洗平台（台、套）大型清洗平台中型清洗平台防爆清洗平台不锈钢清洗平台小型清洗泵组8移动式清洗机（台）9喷射加药装置（套）10清洗储液槽（罐）（只）11废液处理槽（罐）（只）12防爆配电装置（台）110kW试验及检验装备13现场腐蚀率测定装置14实验室腐蚀率测定装置15实验室设备挂片腐蚀测定仪托盘天平酸度计分析天平（万分之一）恒温水浴电导