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文档简介

样本消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 产品中文名称 诚信牌碘伏消毒液或 诚信牌FGH-01型空气消毒器 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：HTTP：/WWW.MOH.GOV.CNHTTP：/WWW.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。产品名称中文诚信牌碘伏消毒液或诚信牌FGH-01型空气消毒器英文（进口产品填写）剂型或型号 液体 或 FGH-01生产企业中文诚信有限公司英文（进口产品填写）地址北京市东城区交道口甲26号生产国（地区）美国、香港联系电话010一66666666联系人甲名委托代理单位名称 此栏有填写，没有写无。地址联系电话联系人传真邮 编生产企业卫生许可证编号京卫消证字 2005 第xxxx号有效期截至XXXX 年X月 X 日原批准文号卫消字 2005 第xxxx号有效期至XXXX年 X月 X日保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日所附资料(请在所提供资料前的内打“”) 1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 2、卫生许可批件原件 3、产品配方 4、质量标准或经备案的企业标准 5、按现行标准、规范需补做的试验报告 6、市售产品标签（器械为铭牌） 7、市售产品使用说明书 8、代理申报的，提交委托代理证明 9、可能有助于评审的其他资料 10、另附未启封的市售产品小
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