高层次留学回国人员(团队)在杭创业创新项目资助申请表.doc

附件1：高层次留学回国人员（团队） 在杭创业创新项目资助申 请 表项 目 名 称 项 目 类 别 申 报 类 别 申请人/团队带头人 所 在 单 位 联 系 人 联 系 方 式 杭州市人力资源和社会保障局一、申请人/团队带头人基本情况姓名性别出生地免冠近照民族国籍工作证(专家证)号出生年月身份证(护照)号从事专业行政职务技术职称毕业学校毕业时间取得学位博导是、否留学国别留学起止年月现居住地址邮编电 话E-mail获国内外奖励情况获奖项目名称奖励名称等级排名获奖年度国内外主要学术或社会团体兼职团体名称兼职时间兼任职务工作单位名称隶属部门单位地址电子信箱邮政编码申请资助项目项目类型 创业类项目 创新类项目 创业创新团队项目申请金额万元二、申请人/团队带头人在国内外学习、进修、工作业绩简介本 人 履 历起止年月学习或工作单位学习专业或职业（获取学位及职务）工 作 业 绩起止时间业绩名称(论文、著作、课题、项目、设计、成果等)主要工作内容申请人所起作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（奖励、效益、专利及刊物号等）三、申请项目概述1、项目的依据和意义，目标内容、拟解决的关键问题；2、拟采取的研制方法、技术路线并做可行性分析；3、预期目标成果，社会或经济效益；4、已进展情况。我承诺，该申请表中提供的信息准确可信，项目所涉技术知识产权明晰，因信息不实或因知识产权纠纷所造成的后果，本人承担一切法律责任。为了进行项目评估，主管部门和审核机构可就提交的材料向我提出必要的询问。项目申请人签名： 年 月 日项目负责人签名： 年 月 日所在单位意见： （盖章） 年 月 日四、申请团队总体情况（创业创新团队项目申报人填写）1、团队人员构成总 人 数海外高层次人才数40周岁（含）以下技术职称正高级副高级其 它学 位博 士硕 士其 它2、团队承担主要创业创新项目序号项目名称项目性质及来源项 目经 费起 始年 度终 止年 度团队承担人员3、团队重要获奖情况序号获奖项目名称奖励名称奖励等级授奖单位及国别奖 励年 度团队获奖人排名4、团队申请和获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写主要专利。序号专 利 名 称专利授权国专利号授 权公告日团 队拥有人排序已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写主要专利。序号专 利 名 称专利申请国申请号专利申请日团队申请人排序5、其他重要业绩成果（主要承担项目、论文、获得荣誉等）6、团队成员间专业结构、关联性和互补性情况 五、团队核心成员基本情况（每人一页、创业创新团队项目申报人填写）姓 名中文性别外文出生日期出生地国籍毕业院校及专业、学位中文英文回国前工作单位及职务中文英文教育经历（从本科填起）学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业工作经历（兼职请注明）职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文）其 他（获得的重要奖项、在国际学术组织兼职等）姓 名中文性别外文出生日期出生地国籍毕业院校及专业、学位中文英文回国前工作单位及职务中文英文教育经历（从本科填起）学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业工作经历（兼职请注明）职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文）其 他（获得的重要奖项、在国际学术组织兼职等）姓 名中文性别外文出生日期出生地国籍毕业院校及专业、学位中文英文回国前工作单位及职务中文英文教育经历（从本科填起）学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业工作经历（兼职请注明）职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文）其 他（获得的重要奖项、在国际学术组织兼职等）六、申请项目投资简表企业注册资金地税登记号注册资金到位情况申请人所占份额申请项目总投资（万元）已完成项目投资额（万元）其中：1、设备购置费其中：1、设备购置费2、能源材料费2、能源材料费3、试验外协费3、试验外协费4、资料印刷费4、资料印刷费5、会议调研费5、会议调研费6、租赁费6、租赁费7、鉴定验收费7、鉴定验收费8、人员经费8、人员经费9、管理费用9、管理费用10、其他费用10、其他费用七、审核意见所在区人力社保局或市直主管部门意见（盖章）年 月 日所在区财政局 意见（盖章