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文档简介

申请受理号 医疗广告审查申请表医疗机构名称： （盖章）申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表医 疗 机 构第 一 名 称发证卫生行政部门医疗机构执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）身 份 证 号校验日期 年 月 日医疗机构地址医疗机构类别所有制形式全民私人其它诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。2、医疗广告成品样件表。3、经办人及法定代表人身份证复印件。经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （医疗机构盖章） 医疗广告成品样件表 受理意见 受理人： 年 月 日审核意见 签字： 年 月 日领导审批意见按照医疗广告管理办法(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号)第三、四条有关规定，经审查， 发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字： 年 月 日证明文号（豫）医广【20 】第 - - 号办理结果送达人： 年 月 日经领人： 年 月 日办 理 须 知一、填写要求请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料：1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件，复印件应当加盖核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件；3、经办人及法定代表人身份证复印件，并加盖医疗机构公章。三、医疗广告成品样件表填写要求1、申请审查时，需提交与样件一体打印的本文书一份。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件； 2、初审合格后，需制作已标注广告审查证明文号的广告成品样件电子版，发送至电子邮箱：，电视、广播广告提交成品样件光盘。四、办理时限自受理之日起20日内。 本广告审查证明公示网址：http:/www.hnwst
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