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附件3专题编号研究类别国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项课题申请书 课题名称： 课题负责人： 课题申报单位： 邮政编码: 通讯地址: 电 话: 传 真: 电子邮箱: 填报日期: 国家中医药管理局科技司二一五年七月课题信息简表课题名称申报单位主管部门基地病种指南专题研究类别1中医基础； 2.中医临床； 3.中药研究； 4.中医政策与管理研究起止时间 年 月 日 至 年 月 日申请经费匹配经费课题负责人姓 名性别男 女出生年月年 月学 历研究生 大学 大专 中专其他职 称高级 中级 初级 其他联系电话E-mail课题组主要成员序号姓名身份证号码学位职称所在单位课题中的分工研究时间（月/年） 签名12345678总人数平均年龄男女高级中级初级其他院士博士后博士硕士学士其他承担单位序号单位名称通讯地址及邮政编码单位性质研究课题摘要研究内容、方法及意义（限200字）一、研究目标、可行性分析 1、研究目标（限60字以内）2、工作假说或研究思路3、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析4、本课题拟解决的关键问题、创新点及预期研究结果二、工作基础1、与本课题相关的研究工作积累和已取得的研究成绩（需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要等。）2、本课题已具备的实验或研究条件（页面不敷，可加页 2-X）3三、实施计划、考核指标 总经费： 万元时间安排研究内容（分期目标）考核指标经费预算其他说明 注：时间安排以季度（或月）为单位。 （页面不敷，可加页 3-X） 四、经费预算分类细目科目细目规格数量单价经费预算(元)备注科研业务费消耗性实验材料费仪器设备使用费其 他经费使用年度计划（百分比）年（第一年）年（第二年）年（第三年）五、与本课题相关的国内外研究进展背景材料（页面不敷，可加页 4-X）六、保证与审核课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题管理办法的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料，并与国家中医临床研究基地建设单位签订成果共享协议。 课题组第一申请人：（签字） 年 月 日课题承担单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“”）：严格遵守专项课题使用及管理的有关规定；提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；愿意匹配研究经费。 单位（公章） 单位法人（签章） 年 月 日合作单位审核意见（同上） 第1合作单位（公章） 第2合作单位（公章） 第3合作单位（公章） 负责人（签章） 负责人（签章） 负责人（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日省级中医药行政管理部门、局直属单位审核意见（请对本课题填报内容和提供的材
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