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安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表姓 名性 别年 龄贴照片（一寸近照 ）医疗保险证号身份证号单位代码安 置 地工作单位异地居住地址联系人联系电话合肥居住地址联系人联系电话单位意见： （盖章） 年 月 日安置（居住）地居委会或派出所意见： （盖章） 年 月 日选择异地定点医疗机构名称医院级别医院医保管理部门意见医院医保办联系电话签字（章）签字（章）签字（章）选择异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构名称安置（居住地）医疗保险管理部门意见： （盖章） 年 月 日安徽省医疗保险基金管理中心意见：（盖章） 年 月 日注：已持有合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡的，需从选定异地定点医疗机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。异地安置申请本人 系中国科学技术大学退休人员，在肥居所： 。现常住在： 常住外地原因： 特提出申请异安置申请，请予批准。本人通讯地址： 邮政编码： 联系电话（手机）： 联系人姓名： 联系电话（手机）： 申请人（签名）： 2011年 月 日
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