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文档简介

附件1山西省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书延期申请表企业名称： 申请人姓名： 身份证件号： 申请时间： 年 月 日 山西省建设厅制填 写 说 明1本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表由所在单位加盖企业公章。2封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。3“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4“安全生产教育培训情况”为取得安全考核证后，近三年，每年继续教育培训情况。“考核结果”填写是否合格。5“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。6“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写近三年所负责工程项目有关信息，应附具中标通知书复印件及企业聘用合同复印件；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写安全事故处罚情况。 基 本 情 况姓名性别出生日期照片身份证号考核合格证书号人员类别企业主要负责人 项目负责人专职安全生产管理人员所在企业名称企业联系电话资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职 称学 历学位执业资格参加工作时间累计从事安全生产管理工作年限安全生产教育培训情况时 间培训部门培训内容考核结果年 月 日年 月 日年 月 日证书使用情况安全生产工作业绩序号工程名称规模工程地址中标通知书编号任职情况开/竣工时间12345受表彰情况受处罚情况企业意见（公章） 年 月 日初
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