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广西工学院家庭经济困难学生及家庭情况调查表系（院）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是否单 亲是否烈士子女是否每月生活消费金额已获得国家助学贷款总金额获得勤工助学岗位情况家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人本人郑重承诺：以上所填内容保证真实，如有虚假，愿意承担一切责任。 申请人：年 月 日学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：1.学生须认真、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”）；2.请民政部门将相关信息填写完整。广西工学院家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元系（院）班级欠费金额在校联系电话勤工助学情况是否拥有以下物品（请在没有的物品名称后打“”）手机 电脑 MP4 MP3 电动车 数码相机 其他非必须学习、生活物品每月生活消费金额已获得国家助学贷款总金额获得勤工助学岗位情况学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A. 家庭经济特别困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B. 家庭经济困难 C.家庭经济突发事件特殊困难 D.家庭经济不困难认定决定系（院）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字： 年 月 日学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字：
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