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文档简介

母婴保健技术服务执业许可变更申请书申请单位名称 昌乐县城南街道卫生院 (章)法 定 代 表 人 冯增光 (章)（主要负责人）登 记 号 申请日期 2013 年 3 月 30 日 山东省卫生厅（制）填 表 说 明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更母婴保健技术服务执业许可核准内容时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。2、登记号：填写母婴保健技术服务执业许可登记号。3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表61申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照母婴保健技术服务执业许可登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录；2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)赵秋俊冯增光提交材料目录：（请在所提交材料前的内打“”）1母婴保健技术服务执业许可变更申请书2母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3医疗机构执业许可证副本复印件；4.变更医疗机构名称提交：医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。5变更法定代表人提交：5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5.2现任法定代表人身份证复印件。 6变更地址门牌号提交：当地地名管理部门出具的变更证明。 （注：复印件需加盖申请单位公章）备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书2、母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件及复印件；3、医疗机构执业许可证副本复印件；4、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份；5、现任法定代表人身份证复印件。申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 2013 年 3 月 30 日医疗机构地址： 潍坊 市 昌乐 县 城南街道永和街67 号邮编： 262405 联系人：钱进军 电话级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日厅(局) 长核 批签字: 年 月 日经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）： 冯增光 经办人（被委托人）： 钱进军 联系电话（手机）： 152656
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