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湖北省公路水运工程工地试验室能力核验申 请 表母体机构名称： 项目标段名称： 申请日期： 年 月 日湖北省交通运输厅工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体试验检测机构，若母体试验检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。一、 工地试验室综合情况项目情况项目建设单位名称联系人姓名联系电话工地试验室设立单位联系人姓名联系电话母体检测机构情况母体试验检测机构名称（全称）母体试验检测机构所属法人机构名称试验检测等级证书编号试验检测等级证书有效截止日期计量认证合格证书编号计量认证合格证书有效截止日期法人代表姓名联系电话行政负责人姓名联系电话技术负责人姓名联系电话质量负责人姓名联系电话工地试验室情况工地试验室详细地址传真号码E-mail授权负责人姓名联系电话持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数工地试验室授权项目及其参数7二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。三、工地试验室授权负责人简历姓名性别身份证号码照 片学历职称从事试验检测工作年限试验检测工程师证书编号联系电话本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名身份证号码检测人员证书编号职务（岗位）学历及专业职称联系电话五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第 页 共 页序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注六、相关资料1、工地试验室设立授权书复印件；2、工地试验室在岗人员身份证、试验检测人员证书、学历、职称复印件；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体试验检测机构等级证书（正副本）及计量认证合格证书复印件（如有）；5、主要仪器设备的检定校准证书复印件；6、母体试验检测机构对工地试验室的管理制度及工地试验室各项管理制度。七、审核意见母体试验检测机构意见（公章）年 月 日监理单位意见（施工单位由驻地办签署意见、驻地办由总监办签署意见）（公章）年 月 日项目建设单位意见（公章）年 月 日备注附件2：公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，依据合同决定设立工地试验室，授权启用试验室公章： 。授权 同志（身份证号码： ）为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：
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