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文档简介

完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明一、基本情况 1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。2、“性别”填写“男”或“女”。3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。5、“家庭住址”填写本人现住址。6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。7、“申请人档案所在单位 ” 填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。 8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属。9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申请人家属联系电话” 填写家属的家庭电话或手机。二、患病情况 1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局关于印发职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）的通知（津劳局200371号）规定的，分病种予以填写。注：符合 71号文件第8条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。 2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合 71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。三、查体申请查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。 四、申请书的填写完全丧失劳动能力鉴定申请书由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。天津市劳动能力鉴定委员会二一年三月二十日直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。 直系亲属和近4、“病情程度”，是指申请人申报鉴定前近期医院确诊的病情程度。如：脑病，脑梗塞左侧肢体肌力3级；肺病，阻塞性通气功能减退；心脏病，心功能级；肝病，肝硬化腹水；肾病，肾功能衰竭；糖尿病，糖尿病合并肾
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