南沙区计划生育家庭综合保险项目.doc

南沙区计划生育家庭综合保险项目实施方案（征求意见稿）为完善我区计划生育利益导向工作机制，保障计划生育家庭利益，根据省、市相关工作精神，参考兄弟区的工作经验，借助保险的风险集合与分散功能，通过政府财政资金投入、与商业保险经办机构合作的模式购买专业保障及服务，为符合计划生育政策的人群提供人身意外、重大疾病等保障，帮助提升家庭风险抵御能力，实现南沙区计划生育“幸福起点”品牌之“生育关怀、人生有爱”的工作宗旨。一、工作模式自2017年1月1日起，通过政府统一出资购买商业机构保险的统保模式，为区内户籍人口计划生育家庭提供意外、重疾保障，确保政策范围内人群实现100%覆盖。二、参保方案（一）参保人群截止2016年9月30日，男年满22周岁、女年满20周岁、具有南沙区户籍的以下人群均纳入本保障方案。1、第一类人群：独生子女家庭；2、第二类人群：农村政策内纯二女户家庭；3、第三类人群：南沙区村改居转制社区按原农村政策生育的政策内纯二女户家庭；4、第四类人群：经区（县）级以上医学鉴定的患不孕症的无子女夫妇；5、第五类人群：丧偶或离婚的无子女单身人员；6、第六类人群：再婚后没有与继子女形成抚养关系的无子女人员；7、第七类人群：再婚前是独生子女家庭且再婚后没有再生育子女的家庭成员；8、第八类人群：女方年满49周岁的无子女夫妇，独生子女伤残（伤残达到三级以上）的夫妇；9、第九类人群：其他经有关部门、镇街转介，并由区卫生和计划生育局最终确认的本区户籍特殊计划生育家庭人员。（二）参保人数根据南沙区卫生和计划生育局开展的南沙区户籍人口计划生育人群类别具体人数摸查工作，截止2016年9月30日，符合条件的人数为117546人，各政策类别的人群人数分布如下：类别符合政策人数22至60（不含）周岁的男性人数22至60（不含）周岁的女性人数60周岁（含）以上总人数第一类人群8627728754318692569第二类人群28172669689341392第三类人群917417478130第四类人群3511611764第五类人群1031406518282第六类人群10231529第七类人群3611101698第八类人群335166237147合计11754636741424334541特别说明：1、第九类被保险人承保单位承担赔款责任，但不收取相应保费。2、具体的保障人数以年度最终核算的数据为准。（三）保障方案全区统一实施由承保单位（保险经办机构）提供的计划生育家庭综合保险专项配套产品。实行统保模式，由区财政统一出资，以南沙区卫生和计划生育局为投保人，对符合条件的被保险人进行统一投保。1、经费估算根据2016年度的计生统计实时数（数据随人口正常变动会略有波动），该项目2017年度估算经费约8,825,600.00元。估算方法：按照60周岁以下100元/人/年，60周岁（含）及以上200元/人/年标准，预计总费用元，（60周岁以下的男性36741人+女性42433人）100元+（60周岁以上人群4541人200元）=7,917,400+908,200=8,825,600.00元。2018年度（含）之后的保费，依据上一年度实际人数变动情况相应调整。2、费用结算方式签订保险合同后，由区财政一次性出资，保险年度内新增人员自动纳入被保险人范围，减少人员自动剔除出被保险人范围，年中不再变动保险责任及保险费。3、承保单位严格按照政府采购规定产生承保单位。三、组织实施（一）区卫生和计划生育局负责制定相关保险保障方案、确定受益人群、建立服务机制，组织评估、监督及认定保障对象等相关组织与实施工作，所需经费列入区卫生和计划生育局财政预算。（二）各镇（街）和村（居）委会在区卫生和计划生育局的指导下负责参保对象资格认定，协助向本区域被保障人群宣传政府购买保险服务的相关政策并指引及协助符合条件的保障对象办理理赔等具体工作。（三）其他部门区计划生育综合治理部门按照各自职能，协助卫计部门落实项目实施的各项工作。（四）商业保险经办机构按合同规定负责本项目的保险保障、后续服务、政策宣传、方案建议等工作。四、本方案自2017年度起实施，有效期五年。附：1、南沙区计划生育家庭综合保险说明 2、南沙区计划生育家庭综合保险投保模式及理赔处理预案附件1南沙区计划生育家庭综合保险说明（一）符合条件的60周岁（不含）以下被保险人保障项目保障金额意外伤害身故/伤残50000元/人意外医疗（含意外门诊、意外住院）5000元/人（50元免赔、80%给付）重大疾病（10种）30000元/人（二）符合条件的60周岁（含）以上被保险人保障项目保障方案意外伤害身故（伤残）60000元意外伤害医疗 6000元（50元免赔、80%给付）意外住院津贴100元/天，全年限180天（三）计划生育特扶家庭保障方案对第一至第九类人群中的独生子女伤残、死亡家庭，根据广东省计划生育家庭特别扶助制度实施方案标准：1933年1月1日以后出生；女方年满49周岁；只生育一个子女或合法收养一个子女；现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤病残达到三级以上）的夫妇，其保障在其年龄对应保障方案的基础上翻倍。（四）计划生育特殊困难家庭保障方案符合第一至第九类人群认定标准，且属于南沙区户籍城镇“三无”人员、农村五保供养对象、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员的，其保障在其年龄对应保障方案的基础上翻倍。（五）保障事项的说明1被保险人符合多个人群类别认定标准的，以赔付最高的人群类别标准进行赔付，该被保险人不重复享受其他保障方案。2本方案医疗费用报销规定与社会医疗保险规定范围保持一致，定点医疗机构与社会医疗保险定点医疗机构一致。3意外身故、意外伤残保障。保障对象在遭受意外伤害之日起180日内因该意外伤害伤残或身故的，具体保障说明如下：意外伤残：根据人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，按本方案确定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。意外身故：按本方案确定的保险金额，扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本方案的赔付责任终止。4意外伤害医疗保障。保障对象在遭受意外伤害后，并因该意外伤害在区卫生和计划生育局及商业保险经办机构认可的医疗机构（一般为社保定点的公立医院）进行诊疗，商业保险机构在扣除医保、公费医疗等已报销的部分、医保规定的不予报销部分后，对余额免赔50元、80%给付，赔付以意外伤害医疗保险金额为限。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因猝死或疾病引起的身故、伤残、医疗费用、住院津贴等不属于保险金给付责任范围。5意外住院津贴保障。保障对象在遭受意外伤害后，并因该意外伤害在区卫生和计划生育局及商业保险经办机构认可的医疗机构（一般为社保定点的公立医院）住院治疗，商业保险经办机构根据被保险人的意外住院津贴每天津贴标准给付补助金，每次住院以90天为限，全年以180天为限。6重大疾病保障。在保单生效或取得保障资格后，第一至第九类保障对象中年龄在60周岁（不含）以下人群，初次发生并经二级以上（含二级）医院确诊患如下10种重大疾病之一，商业保险经办机构按照保险金额一次性给付重大疾病保险金，保险公司对该被保险人的重大疾病保障责任终止。十种重大疾病是指：恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），急性或亚急性重症肝炎，瘫痪，严重度烧伤，主动脉手术。具体保障责任描述以保险合同所列明的条款为准。7.在保障期间因身份变更，不再属被保险人范围时，保险公司自该被保险人身份变更次日起，对其保障责任自然终止，在责任终止前发生的保险责任范围内的事故，保险公司承担保险责任。8.在保障期间，当男年满22周岁，女年满20周岁，或因身份变更后符合第一至第九类人群类别，属于新增被保险人范围，自取得该身份次日起，保险公司按照其身份类别纳入相应的保障范围，承担相应的保障责任，保险公司对其达到规定年龄前或取得对应身份前发生的事故不承担保险责任。9.个人取得保障资格开始日未满60周岁，但在保障年度内年满60周岁的被保险人，该被保险人在本保障年度内中途不做方案变更，仍按照60岁前对应的方案进行保障，下一年度适用与其年龄对应的保障方案。附件2 南沙区计划生育家庭综合保险投保模式及理赔处理预案针对南沙区户籍人口计划生育家庭综合保险工作拟采用的两种开展模式，分别是政府出资统保模式，个人自付费模式。 拓展模式模式介绍1、政府出资统保模式以南沙区卫生和计划生育局为投保人，由政府出资，为符合统保条件的被保险人统一进行投保。 2、个人自费销售模式通过网上销售平台及移动终端一体机，通过社区驻点、网点销售、移动办公等形式，为自费符合条件的被保险人办理投保。 一、投保服务指引（一）政府统保业务由政府财政缴纳保费，为符合条件的被保险人购买保险，保险公司统一出单模式。（二）个人投保由被保险人或其子女到中国人寿指定网点办理缴费和投保手续，可现场出具个人保险凭证。（三）投保资料一览表类型形式政府需提供资料投保单位需提供资料被保险人需提供资料资料内容统保业务团单-团体保险投保单投保清单投保声明书投保证明经办人身份证复印件街道（镇）户籍人口计划生育家庭综合保险投保登记表计划生育家庭综合保险保障计划参保要约回执被保险人身份证原件非统保业务个单-备注：上述资料的空白表格将由保险公司提供，具体的填写指引将由业务经办人员一对一进行填写指引。二、理赔服务指引（一）发生保险事故后的报案流程保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应在条款约定的时间内通知保险公司。对于可能涉及身故、残疾的意外保险事故以及重大疾病保险事故，最好能够在事故发生后即时通知保险公司，如此可减少今后理赔所带来的麻烦和损失。（二）就诊医院若需索赔意外医疗相关保险金，请前往二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗。若因特殊原因不能到公司定点医院诊治，要及时通知保险公司，并经过保险公司的同意。（三）诊治项目和药品在就诊时一定要提示医生自身的保险情况，各项医疗费用需符合当地社会医疗保险（含公费）管理部门的规定。（一）理赔渠道及理赔服务商业保险经办机构必须确保在南沙区每个二级以上公立医院至少配置一名驻点服务人员，必须在每个镇街配置1-2名固定的本方案项目服务及咨询人员，确保做到镇街有专员、村居有服务，确保每个保障对象均能了解自身权益及保障力度。商业保险经办机构要在区、镇层面举办的专项工作启动及业务培训会议中做好政策的讲解和现场宣导工作，确保政策落地，确保计生受益人群的政策知晓率，保险经办机构应在统保宣传中加大自付费宣传力度，鼓励计划生育家庭通过自付费进一步加大自身保障，提升风险抵御能力。保障对象应在意外事故、重大疾病、意外医疗发生后3个月内，到商业保险机的服务网点或联系本镇街服务专员办理报销。（二）提供材料。在申请理赔时，依据不同的保险责任，需按理赔项目提供如下对应的证明材料：序号申请事项具备文件意外伤害医疗给付意外身故重大疾病给付意外住院津贴残疾给付意外门诊意外住院身故残疾重大疾病（患病 ）重大疾病（已身故）1理赔申请人身份证及关系证明（包括户口本、出生证等）3被保险人身份证或户籍证明4四大银行活期存折复印件5受益人身份证及户籍证明6死亡证明书7户籍注销证明8民政、殡仪部门出具丧葬证明9意外事故证明10病例报告/诊断证明书11残疾程度鉴定书12门诊、急诊或住院病例13诊断证明14医疗费原始收据15出院证明 或出院记录16费用清单特别说明：1.凡以上当事人为未成年人的，应由其法定监护人代理有关索赔申请；2.若转院治疗，需提供转院证明；3.各种医学证明文件，原则应为公司指定或认可的县（区）级以上公立医院或二级以上（含二级）医院所提供，但意外伤害医疗及意外伤害住院津贴的证明可有社保认可的定点医院提供；4.交通事故应提供交警部门交通事故处理证明（被保险人为驾驶者时应同时提供驾驶证及行驶证的年审记录）；刑事案件应提供公安、司法部门出具的证明、判决书等；5.宣告死亡应提供医学死亡证明；6.身故保险金无指定受益人时为被保险人法定继承人；7.医疗费发票原件（如参加医保需提供医保住院医疗结算清单）；8.病理报告包括本公司指定或认可的医疗机构出具的病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病相关的各项检验报告；9.门诊需提供与医疗收据对应的门诊病历和处方；10.被保险人或受益人（仅限身故保险金）银行活期结算账户（一般为工农中建四大银行）存折页或银行卡复印件。（三）身份证明文件符合条件的被保险人在提交理赔资料时，需同时提供如下身份证明资料。1.独生子女家庭成员应提供独生子女父母光荣证2.其他身份类别成员，或无法提供独生