医疗机构医保计划小结

1 / 5 医疗机构医保计划小结 市城镇职工基本医务保险策略改革领导小组印发了合医改 1 号文件 ,此后 市医务保险管理中心印发了 11、 12 号文件 ,对 市 年以来实行的医务保险改革政策进行了重大调整 ,对医保定点医务机构造成非常大的影响 ,势必将对广大参保职工就医造成很大负面影响。为贯彻施行以上文件精神 ,在省直、市直九家规模较大医务机构分管院长和医保办主任 ,于 月 日下午展开这次会议 ,对此进行了严谨的讨论 ,会议还邀请了省、市医保中心有关负责同志参加。现将会议讨论核心内容汇报如下 : 一、存在的主要问题： （一） 、制定政策没有举行听证会，没有征求有关方面意见，不符合现行法规。医保改革是当前社会的热点、难点问题，已引起上至党中央下至百姓全社会的广泛关注，但 市本次对医保政策进行调整事先没有举行听证会，没有听取参保人员意见，更没有征求医疗机构的意见，草率制定政策。而且 月份印发文件，要求从 月起执行，又无切实可行的实施办法，让医疗机构难以执行。 市现行医保政策以 市政府82 号令和合政 146 号文件为主要依据，本次以 市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组文件形式修改市政府令和市政府文件，违背了现行的法规。 2 / 5 （二） 、调整内容既不符合参保人员利益，又会严重损害医疗机构的利益。本次调整政策的主要内容就是将各医院特殊病门诊结余资金收回，而对医院住院病人超支部分没有明确给予相应补偿；同时将特病门诊费用由预付制改为后付制，对办理特病门诊卡病人未就医的不再拨付费用。实际情况是各医院住院病人统筹支付费用普遍超支，据统计医院住院病人统筹支付部分平均为 4703 元，最高的达到元，远远高于医保拨付的 4294 元，所以各医院按照 &量控制&原则，努力设法控制特病门诊费用，以适度弥补住院超支费用。如果按照 市新的政策实 施，取消门诊、住院间相互统筹的空间，则各医院医保费用肯定超支，因为据统计几家医院特病门诊统筹费用人均元 (按就诊人数计算 ,未就诊人数不计 ),远远超过医保拨付 1900元的标准 ,更谈不上弥补住院超支。在国家对公立医疗机构补偿机制未作重大调整之前，实际上将医保基金超支的风险转嫁给医院，让医院承担部分超支医疗费用，这是不合理的。在现行医院补偿机制下，医院通过为参保人员提供医疗服务取得合法收入，来弥补政府投入严重不足问题，没有能力也不应该承担医保基金超支部分。 市医保部门印发的文件就是 &王条款 & （三）、制定政策的指导方针与采取办法互相矛盾，缺乏连续性。医保政策的指导方针是要求医院实行总量控制，即3 / 5 &筹支付 &各医院也按照此方针进行日常管理和控制，在医保费用的控制上投入大量人力、物力，取得了一定成效，如 年 地区参保病人住院人均费用明显下降，但此次调整将医院以前年度门诊结余费用收回，住院超支又不予补助，违背了医改政策的指导思想，政策没有连续性，有损政府在医院和参保人员中的形象。 （四）、 市医保基金超支的原因复杂。其中主要一条就是历史政策造成的。医保支付范围太宽，取消乙类药品个人部分自付的规定，全额由医保统筹支付，许多高档药品、检查项目和器材都纳入医保支付范围，如大型检查核磁等、抗肿瘤药 18000 多元一支也进入支付医保目录，据了解全国仅有 市不分甲乙类药物全额由医统筹支付，这样虽然减轻了病人的负担，但无疑会增加医保基金和医院的负担；同时由于自付比例降低了，病人自我约束力也大大降低，给医院控制费用带来极大困难；特殊病种仅限 8 种，除特殊病种外门诊费用不能报销，存在参保病人门诊挤住院现象，医院在控 制住院问题上经常与病人发生纠纷，但收效甚微。 （五）、医保付费方式不合理，不符合国家总体医保政策。后付制使医院垫付大量资金，几千万的资金在滚动，影响医疗机构正常财务运转，阻碍医院甚至医疗事业发展。按照上一年度住院人均统筹费用作为支付下一年度统筹基金的标准，将会造成 &少用谁受罚 &结果。 4 / 5 （六）、调整政策依据不一致。合医改 1 号文件断章取义按国发 44 号文件规定统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工平均 的 4 倍，提高统筹基金封顶线到 50000 万元。国务院文 件原文为 &确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工平均 的 10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均 的 4倍左右 &（其中起付标准即为 &槛费 &封顶线和 &槛费 &相对应的， 市本次只提高封顶线而没有相应提高 &槛费&片面理解国务院文件的指导思想，将医保基金负担转嫁到医院，但医院根本无力承担。 （七）、医保日常管理问题。医保管理部门政策解释对医疗机构和患者不一致，把矛盾转 嫁给医院，造成新的医患矛盾；市医保中心为医保基金运行做了大量工作，但极少数工作人员态度蛮横，扣减 &院违规费用 &合法依据，扣减费用中存在明显错误又不听取医院的反映，不看病史资料，仅凭个人主观印象随意扣减，不提供明细资料，医院