肿瘤MDT的现状与发展方向.pdf

国内外肿瘤多学科协作（MDT）的现状与方向国内外肿瘤多学科协作（MDT）的现状与方向 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 英国英国NHS乳腺癌乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 肿瘤的传统治疗模式肿瘤的传统治疗模式 传统治疗模式：我国目前的现状是多数为各自为政的分科体制 各学科之间缺乏有效的联系、协作渠道，导致很多肿瘤患者往往需要反复 到不同的科室求医 肿瘤内科肿瘤内科 肿瘤外科肿瘤外科 检验科检验科 B超室B超室 病理科病理科 影像科影像科 心电图室心电图室 介入治疗科介入治疗科 PET中心 Fader DJ et al.J Am Acad Dermatol. 1998; 38: 742-51 肿瘤传统治疗模式的现状肿瘤传统治疗模式的现状 传统治疗模式传统治疗模式 资源少，信息量小 缺乏与其他科室的沟通 交流 承担责任大,心理压力大 诊疗方案受限 多次转诊，耗时长，身 心俱累 对治疗方案依从性差 治疗选择性受限制 得不到系统护理，治疗 满意度下降 诊疗费用高 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 英国英国NHS乳腺癌乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 多学科综合治疗协作组（MDT）是建立于循证医学基础上的 一种肿瘤治疗新模式 它将医院内部不同科室的医生聚集, 通过定期、定时、定址的 会议，汇集各科室的最新发展动态, 并结合患者的疾病分期、 家庭经济状况及其身体状况和心理承受能力, 在权衡利弊后, 确定出科学、合理、规范的最佳治疗方案 多学科综合治疗协作组的概念多学科综合治疗协作组的概念 肿瘤需要多学科协作治疗肿瘤需要多学科协作治疗 肿瘤是一种全身性疾病，诊断和治疗均需要多学科协同完成 MDT是实现“有计划地，合理地应用现有治疗手段”进行肿瘤个体化综 合治疗的组织保障1 1. 肿瘤多学科综合治疗对肿瘤学临床教育的影响.覃玉桃 2. 恶性肿瘤多学科综合治疗的现状和建议 肿瘤诊疗需要多学科协作治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 影像学检查 病理学检查 生化、免疫 指标检查 肿瘤患者肿瘤患者 MDT在肿瘤治疗中的任务MDT在肿瘤治疗中的任务 提供恰当、及时的疾病诊断 基于诊断制定个体化治疗方案 基于患者的支持性护理需要完善患者护理方案 考虑所有服务的治疗范围，使癌症患者的护理达到最优化 MDT是肿瘤治疗的发展趋势MDT是肿瘤治疗的发展趋势 美国国家综合癌症网络（NCCN）美国国家综合癌症网络（NCCN）根据SCI最新报道成果更新的肿瘤 诊治指南中，MDT已经成为多数肿瘤治疗模式的首选首选1 1 英国癌症诊治指南英国癌症诊治指南规定：所有确诊肿瘤的病人在接受治疗前必须经过 相关MDT会诊 必须经过 相关MDT会诊2 2 英国的相关法律英国的相关法律甚至规定，某些恶性肿瘤疾病的治疗，必须具有MDT 的临床决策 必须具有MDT 的临床决策1 1 1. MOT领航肿瘤治疗新模式 2. 多学科工作团队模式提高肿瘤学研究生临床思维能力的探讨 史朝晖 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 英国英国NHS乳腺癌乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 MDT模式对患者的益处MDT模式对患者的益处 提高患者的情绪、心理和实际支持1 协调沟通能够通过协调员为患者提供疾病诊断和治疗相关的简明扼要的 信息 减少治疗计划承诺，减少重复性服务，提高服务的协调性2 提高患者对既定治疗方案的依从性 MDT成员明确分工，降低患者的紧张情绪1 增加临床试验的患者纳入3 1. Butow PN, et al. Psycho-oncology 2002;11:4758 2. Barr O. British Journal of Nursing 1997;6:10051010 3. Magee LR, et al. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 2001; 13:310311 MDT模式对治疗团队的益处MDT模式对治疗团队的益处 提高团队沟通1,2 增加团队成员的学习和受教育机会 减少团队成员较小的心理发病率3 成员们共同承担决策制定和治疗实施责任，并为治疗决策的制定寻求专业 支持 共享决策 更易获得最佳实践和循证护理的建议 根据调查和结果信息理解和遵守商定的治疗和护理方案 1. Epstein RM. Archives of Family Medicine 1995;4:403409 2. Midgley S, et al. British Journal of General Practice 1996;46:6971 3. Haward R, et al. British Journal of Cancer 2003;89:1522. MDT治疗显著改善肿瘤患者预后MDT治疗显著改善肿瘤患者预后 传统治疗模式 176例 MDT治疗模式 134例 接受规定的 辅助化疗 直肠癌患者 Duke C期患者3年生存率58%58%1 1 Duke C期患者3年生存率66%66%1 1 1.MacDermid E et al. Colorectal Disease. 2008; 11(3): 291-95 2.Forrest LM et al. Br J Cancer. 2005; 93(9): 977-78 7%7%接受化疗 姑息治疗 生存中位值生存中位值 Click to add Text 58%58% 3.2个月3.2个月 23%23% 44%44% 6.6个月6.6个月 85% 非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌患者2 2 传统治疗模式 MDT治疗模式 MDT治疗显著减少治疗等待时间MDT治疗显著减少治疗等待时间 1.Gabel M et al. Cancer. 1997; 79(12): 2380-4 2.Yopp AC et al. Ann Surg Oncol. 2013 Dec 7 乳腺癌患者乳腺癌患者1 1肝细胞肝癌患者肝细胞肝癌患者2 2 42.2 29.6 159 69 传统模式治疗等待时间（天） MDT模式治疗等待时间（天） p=0.0008 p=0.002 N=166 N=177 N=250N=105 以乳腺癌和肝细胞肝癌患者为例，MDT治疗可显著缩短患者治疗等待 时间约1半约1半 MDT治疗显著减少治疗费用MDT治疗显著减少治疗费用 Fader DJ et al.J Am Acad Dermatol. 1998; 38: 742-51 随 机 MDT治疗组 N=104 传统治疗组 N=104 VS.VS. $1600/人$1600/人 美国密歇根 地方病患者 N=208 MDT治疗缩短患者诊断和治疗等待时间，增加治疗方案的可选择性， 大大降低患者的诊疗费用 MDT治疗显著增加患者满意度MDT治疗显著增加患者满意度 1.Butow PN, et al. Psycho-oncology 2002;11:4758 2. Barr O. British Journal of Nursing 1997;6:10051010 提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性2 2 制定个体化治疗方案制定个体化治疗方案2 2 减少重复性服务，提高服务协调性减少重复性服务，提高服务协调性2 2 提高患者的情绪、心里支持提高患者的情绪、心里支持1 1 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 国外乳腺癌国外乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 MDT的开展在欧洲已广泛开展的开展在欧洲已广泛开展 针对全球39个国家的乳腺癌临床研究治疗机构的问卷显示： 欧洲地区医疗机构MDT模式的强制执行情况显著高于其他地区 部分国家如：马来西亚，乌克兰，阿根廷，南非等未开展肿瘤MDT模式 Saini KS. Annals of Oncology 23: 853859, 2012； 由于监管原因US 未进行调查 恶性肿瘤多学科综合治疗模式 顾晋 欧洲64% 在英国，国家健康保险计划(The NHS Cancer Plan)已经把直肠癌MDT的治疗模 式列入其中 德国等医疗中心相对集中的国家，MDT模 式已经成为医院医疗体系的重要组成部分 亚洲 35% 南美 25% 美国和其他国家一些重要 的肿瘤治疗中心均建立了 MDT治疗工作模式 英国： 肿瘤英国： 肿瘤MDT模式的先行者模式的先行者 MDT模式的发起者： 上世纪上世纪90年代初年代初借由Calman-Hine报告开始在 全英范围内推广肿瘤MDT模式 MDT的迅速普及： 十年间以MDT模式进行肿瘤诊治的病人比例从低 于20% 上升到超过上升到超过80% （1994-2004） 高度合规，成熟的肿瘤MDT模式： 在2004-2007年进行的MDT行业审查中，174个为乳腺癌MDT组织。其中 88%拥有完整的核心拥有完整的核心MDT架构，架构，50%符合符合NICE要求要求（每个关键科室有2 名核心成员参与MDT运作） 超过超过90% 的乳腺癌治疗机构定期举行MDT会议 在NHS指导意见下，开展符合医疗机构自身特点符合医疗机构自身特点的MDT运作模式以适应 该地区医疗服务的要求 Saini KS. Annals of Oncology 23: 853859, 2012； NICE 2009 breast cancer guidance MDT已成为英国肿瘤治疗的国家标准MDT已成为英国肿瘤治疗的国家标准 自1996年，英国卫生部门发表一系列 以循证基础的指南，旨在建立肿瘤治 疗的国家标准。系列指南包括：乳腺 癌、结直肠癌、肺癌、妇科肿瘤、上 胃肠癌等 这一系列指南的统一主题就是：肿瘤 治疗应由医生、护士、放疗科医生以 及其他专家共同合作进行，以保证高 质量的诊断、治疗和护理 Fleissig, A., et al. (2006). Lancet Oncol 7(11): 935-943 MDT在英国已建立国家质量标准MDT在英国已建立国家质量标准 由于MDT已被公认为是肿瘤患者预后改善的关键发展，国家质量标准 (英国卫生部癌症服务指南和英国国家医疗服务体系癌症服务标准指南） 中也纳入了MDT标准 纳入的MDT标准，包括： 各种肿瘤服务的团队组成 临床医生参与MDT的时间 MDT会议的开展频率 MDT决策的记录 Fleissig, A., et al. (2006). Lancet Oncol 7(11): 935-943 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 英国英国NHS乳腺癌乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 国外乳腺癌指南对国外乳腺癌指南对MDT的推荐的推荐 英国卫生部门发表的乳腺癌指南乳腺癌指南推荐MDT治疗： MDT在乳腺癌治疗方面已经得到很好的应用，很好的应用， 并取得很好的疗效很好的疗效 每位晚期、局部复发或转移的乳腺癌患者 都应进行乳腺癌都应进行乳腺癌MDT治疗治疗 每位局部复发的乳腺癌患者都应进行乳腺癌都应进行乳腺癌MDT讨论讨论 乳腺癌乳腺癌MDT的组成的组成核心成员核心成员 乳腺癌MDT成员应该做到“天衣无缝”的合作，以保证患者在诊疗全过程得到及 时、合理的处理。乳腺癌MDT的核心成员核心成员组成包括： 成员要求成员要求 指定的外科医生每周至少三次从事乳腺癌工作；接受相关指南培训；患者沟通 技巧培训 乳腺癌护理护士专门在乳腺护理中心工作；拥有注册后资格证；咨询和沟通技 巧培训 病理学家有组织学和细胞学的技能；至少每周三次从事乳腺癌工作；指 定专家缺席需要有后备 肿瘤学家至少每周三次从事乳腺癌工作；至少一年的乳腺科的工作经验； 胜任化疗的工作 放射科医生拥有国家标准资格认证 会议协调者负责组织MDT会议，有一定的权威以保证必要时，外延团队成 员如社会工作者、心理学家能参与 团队秘书提供支持，记录所有的决定，小团队里会议协调者担任此角色 乳腺癌乳腺癌MDT的组成的组成支持人员支持人员 MDT团队还需要与以下专业人士专业人士保持紧密联系，因为他们在支持患者和开展治疗 策略上会起到积极作用 初级护理团队 姑息治疗团队 乳腺放射技师 临床心理学家 社会工作者 整形外科医生 临床遗传学家 理疗师/淋巴水肿专家 主治骨转移的骨科医生 神经外科医生 职业治疗师 MDT会议的组织和开展会议的组织和开展 准备 会议秘书准备好必需的患者资料，包 括要讨论患者的病例记录、诊断、分 期及病理信息等 开展 MDT成员应充分准备，以保证进行有效的讨论，并节省 时间； 团队核心成员应密切合作，对每位确诊的乳腺癌 患者进行初诊后和术后讨论，制定诊疗计划 所有的新患者及处于病情/治疗并需要讨论的乳腺癌患者 都应进行讨论；审计、临床试验等相关事情都应在会上 进行讨论 结论 记录会议制定的 治疗方案，并传 达给患者 会议应该每周召开一次 至少每年召开一次有关 会议应该每周召开一次 至少每年召开一次有关MDT会议运作规范的会议会议运作规范的会议 MDT的评估的评估 结构结构 拥有相关科室医生支 持 拥有网络审核系统 拥有足够举行MDT会 议的设备和后勤人员 拥有一定数量的知名 专家，对每个核心成 员都有拥有充足后备 人员 拥有作为管理协作治 疗标准的纸质协议 过 程过 程 发展和应用指南 所有MDT成员都能有 效参与患者讨论 每个患者有一个指定 的乳腺科护士，确保 在正常工作时间能够 为患者及家属提供支 持、信息 乳腺癌团队所有成员 定期见面、规划治疗 方案，并记录所有决 策 每年全院和MDT治疗 的新乳腺癌患者数和 百分比 成 果成 果 MDT成员在临床试验 中的参与 发布团队活动和乳腺 癌成果 目录目录 肿瘤的传统诊疗模式肿瘤的传统诊疗模式 什么是MDT？什么是MDT？ 肿瘤MDT有什么临床获益？肿瘤MDT有什么临床获益？ 国外肿瘤MDT开展现状国外肿瘤MDT开展现状 英国英国NHS乳腺癌乳腺癌MDT指南指南 国内肿瘤MDT开展现状和未来国内肿瘤MDT开展现状和未来 MDT在国内肿瘤治疗的发展现状MDT在国内肿瘤治疗的发展现状 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 北京肿瘤医院 天津医科大学肿瘤医院 四川肿瘤医院 上海复旦大学肿瘤中心 广东综合医院肿瘤中心 中山大学肿瘤中心 四川大学华西医院 国内开展了肿瘤MDT的代表性医院： 国内肿瘤MDT的现状和建议（一）国内肿瘤MDT的现状和建议（一） 分科体制制约了癌症综合治疗的发展分科体制制约了癌症综合治疗的发展 我国目前的现状是多数为各自为政的分科体制，各种治疗手段都有其局限性，在 这种模式下相当一部分肿瘤患者的诊断、分期不规范，治疗上更是各自为政，必 将影响恶性肿瘤整体治疗水平的提高 打破分科体制，建立以病种分科的新体系打破分科体制，建立以病种分科的新体系 打破以往以治疗手段分科的体制，建立以病种分科的新体系，邀请多个学科合作， 如：广东省人民医院的肺癌研究所、乳腺科，上海胸科医院的肺癌中心、上海复 旦大学的乳腺科 对无法成立单病种诊治中心的医院，要加强科室间的协作机制，要加强会诊制度， 可成立多学科综合治疗协作组 于琳，张华.循证医学. 2009; 9(1):53-55 国内肿瘤MDT的现状和建议（二）国内肿瘤MDT的现状和建议（二） 肿瘤专科医生的水平存在很大的差别肿瘤专科医生的水平存在很大的差别 在我国，没有专科医生培养制度。各个医院受学术水平和设备条件等的限制，缺 乏严格的专科医生培养制度，培养出来的专科医生的水平存在很大的差别 建立肿瘤专科医生培养制度， 提高肿瘤专科医师素质建立肿瘤专科医生培养制度， 提高肿瘤专科医师素质 在欧美等发达国家，医学生毕业后，需要到有资质的专科医院或大学医院（一般 是较大的医院）接受58 年的住院医生（即专科医生）培养，培训结束、经过 资格考试后，才能得到一张专科医生证书，有资格当专科主治医生 我们可以借鉴国外培养制度，通过有一定资质的大学医院或专科医院培养合格的 专科医生，使肿瘤专科医生具备多学科综合治疗的理念，并将这些理念应用于临 床实践中 于琳，张华.循证医学. 2009; 9(1):53-55 国内肿瘤MDT的现状和建议（三）国内肿瘤MDT的现状和建议（三） 循证医学证据的滞后性影响了综合治疗的合理开展循证医学证据的滞后性影响了综合治疗的合理开展 高可信度的证据可让临床医生的临床决策有章可循、有据可依，但要获得基于循 证医学的高可信度证据需要漫长的过程 克服循证医学证据的滞后性，规范化治疗克服循证医学证据的滞后性，规范化治疗 积极宣教各种指南， 使广大医疗工作者真正掌握综合治疗的精髓 通过组织专家讨论、达成共识，形成基于循证医学基础的临床指南并加以切实执 行 设计联合科研课题项目，为制定具有我国特色的恶性肿瘤综合治疗的整体水平提 供理论依据 参加全球的多中心临床试验 于琳，张华.循证医学. 2009; 9(1):53-55 国内肿瘤MDT的现状和建议（四）国内肿瘤MDT的现状和建议（四） 领军人才的缺乏妨碍了规范化综合治疗的实施领军人才的缺乏妨碍了规范化综合治疗的实施 目前我国临床医学教育的模式仅局限于专业形式的培养，学科交融不够，缺乏与 真正多学科联合治疗模式相适应的高素质复合型人才，而现有的复合型人才往往 缺乏权威性和号召力 着力培养肿瘤多学科治疗领军人才着力培养肿瘤多学科治疗领军人才 未来的领军人才不仅仅局限于制定临床治疗方案，还必须要有综合治疗的理念、 基础研究的经验和转化研究的实践，对不同治疗手段进行合理运用与衔接 领军人才还需要具有多学科管理的理念和经验，能以科学的指南为基础，团结带 领多学科团队，打破学科壁垒，真正体现以病人为中心，让病人在合适的时间段， 得到最佳治疗 于琳，张华.循证医学. 2009; 9(1):53-55 国内肿瘤MDT的现状和建议（五）国内肿瘤MDT的现状和建议（五） 经济利益左右了治疗手段的选择经济利益左右了治疗手段的选择 在现行的医