浅谈基层医院病案的规范化管理.doc

浅谈基层医院病案的规范化管理 摘 要 病案是医疗档案的重要组成部分，是医疗和科研工作不可缺少的原始资料，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据。规范、制度化的病案资料管理，保障了病案资料的真实性，其社会价值和法律价值日益凸现。关键词 病案；管理；回收；借阅；复印病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容1。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富2。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。我院是一所拥有400张床位的县市级综合医院，每年出院病案近14 000份，并呈逐年增长，在医院医务人员与病案室工作人员的共同努力下，经过几年的实践，形成了一套适合我院的病案管理流程与制度。1 病案资料的回收强化病案回收的重要性，提高医护人员的责任心，建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案，保证病案资料的完整性，从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3天前的病案资料，并与责任护士做好交接手续。2 病案的计算机管理与归档根据卫生部医院工作制度及医疗机构管理实施细则的规定，住院病案资料至少保存30 a。专职的病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等等)录入计算机中，并进行计算机排号，从而对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者等服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。通过计算机在医院病案管理中的使用，提高了医院病案资料的利用率，为医院整体的科学、现代化的管理起着重要的作用。3 借阅病案病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：医院相关医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案携带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。4 复印病案病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据3。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施，也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核，一般申请人可分为以下三种：申请人为患者本人，必须出示有效身份证明，例如身份证或居民户籍证明等；申请人为患者亲属，必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章，并收取一定的工本费。病案资料提供的是原始、客观的记录和有价值的信息，建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题4。经过多年的实际操作，病案管理制度与流程的严格执行，我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理，避免了病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了它的社会价值与法律价值。参考文献：1 安向群，燕长城.实施病案现代化中值得重视的问题与对策J.中华医院管理杂志，2000，16：100101.2 李平，王瑛.浅谈病案的质量、管理与利用J.中华临床医学研究杂志，2006，12(10