免气腹单孔腹腔镜阑尾切除25例体会.docx

免气腹单孔腹腔镜阑尾切除25例体会摘要 目的 评价免气腹单孔腹腔镜在普外科相关疾病治疗中的临床应用效果及价值。方法 回顾性分析2010-01/2012-01手术治疗的50例。其中免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术25例,对照组传统开腹阑尾切除术25例，观察手术可行性、安全性、微创性及美容效果。结果 50例均获成功。两组再手术时间、术后恢复、并发症等无统计学意义(P0.05)，术后切口疼痛情况有统计学意义(P0.05)。结论 免气腹单孔腹腔镜技术上可行且相对安全,与传统开腹手术临床效果相似。但是疼痛较轻，疤痕得到较好隐藏是其主要优势。适于对美容效果有较高要求的患者。阑尾炎是普外科常见病，人群中患病率达6%。开腹行阑尾切除术被广泛应用。但开腹手术存在手术切口较大，切口容易感染及脂肪液化等较多等问题。随着腹腔镜技术的发展，推动了外科手术向更加微创和更加美容的方面发展。近年开展的利用人体的天然疤痕-脐作为入路的单孔腹腔镜阑尾切除术，有利于隐藏手术瘢痕，结合免气腹腹腔镜技术，使更多不耐受气腹患者能够应用腹腔镜微创技术，术后腹壁不留手术瘢痕、疼痛轻、恢复速度更快。自2010-01/2012-01开展免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术20例,现予以总结和报道如下。1 对象与方法1.1 临床资料 选择2010-01/2012-01自愿参与实验的50例患者。选择条件为：阑尾炎病史，病程48 h，存在轻度至中度腹膜炎体征。无严重内科合并症，无下腹部手术病史。男19例，女21例。平均年龄21岁(1638岁)（患者性别、年龄、BMI等基线指标无统计学差异）。术前详细向患者及家属交代手术经过以，手术的优缺点及手术费用，取得患者及家属的同意。将患者通过随机数字表法随机分成：免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术25例，常规开腹阑尾切除术25例。术后病例病理均证实为急性化脓性阑尾炎。1.2 手术方法1.2.1 经脐免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术手术方法 免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术手术方法:全麻成功后取两根直径1 mm钢针分别经脐右下、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊，并固定于机械臂。根据腹腔内所需空间大小调节高度。脐孔下缘做一1.5 cm弧形切口，将1.5 cm穿刺套管捆扎无菌手套的腕部置入腹腔，于大拇、中指指套顶端切开并置入穿刺套管。置患者于头低脚高30、左侧斜卧位25，先探察阑尾、末段回肠有无憩室，有无升结肠肿瘤及溃疡性结肠炎、肠结核、肠伤寒等炎性疾病，确定阑尾炎后。超声刀烧灼、切断阑尾系膜，距阑尾根部0.3 cm、1.0 cm用聚合物夹钳夹及钛夹钳夹阑尾，阑尾置入标本袋，于钛夹下端剪断阑尾并装入袋内，用超声刀烧灼阑尾残端黏膜。盐水纱布擦式腹腔及盆腔渗出液，取出标本，皮下整形可吸收线缝合脐部切口恢复其形态。1.2.2 传统开腹阑尾切除术方法 采用连续硬膜外麻醉，手术切口为麦氏切口或右下腹探查切口，长约57 cm，手术方式根据传统经典的阑尾切除术1。1.3 统计分析 两组结果计量资料比较采用t检验；计数资料采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果 两组患者术后恢复均较顺利切口均无感染及脂肪液化，手术时间,术中出血量, 住院天数均无统计学意义。应用止痛药物人数，术后下床活动时间明显优于对照组有统计学意义(表1)。3 讨论自从1938年Ochsner发表阑尾炎诊治著作后，开腹行阑尾切除术的术式一直沿用至今。开腹行阑尾切除术手术操作简单，因术式造成严重并发症很少见，但是开腹阑尾切除术，存在一定的缺陷，因阑尾无保护的从切口取出，容易出现切口感染、脂肪液化，更严重者可能出现切口裂开。切口较长、美容效果差。术后恢复时间较长等，据文献报道2，肠道粘连几率为7090，切口感染率约7。部分患者术后出现右下腹隐痛不适，肠粘性连梗阻等。经脐腹腔镜下阑尾切除术，很好地解决了切口感染、液化，腹部美容等问题。有很大的优势。Kurtserum在1983年首例完成腹腔镜阑尾切除术(LA)，为阑尾切除术提供了一个新术式。较首例腹腔镜下胆囊切除术早4年3，LA具有恢复快、创伤小、粘连轻、住院期短、切口感染率低等优点，LA术式最早为四孔法，现广泛应用的标准的LA术式为三孔法。1992年开始行腹腔镜辅助下两孔法阑尾切除术4,5。 我院现开展免气腹单孔法阑尾切除术，单孔法更加微创，腹部美容效果更佳。此25例免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术对比结果切口均无感染及脂肪液化,手术时间,术中出血量, 住院天数均无明显统计学意义。只要技术熟练，手术难度并不比开腹传统手术困难，但是疼痛及下床活动时间明显优于传统开腹手术。 经脐免气腹单孔腹腔镜技术，将腹腔镜与操作器械集中于单一的脐部切口，改变了以往多切口模式，以达到减少创伤、隐藏创口瘢痕的作用。因为免气腹手术，使用肋缘下腹壁悬吊线辅助操作，获得付清空间，使得阑尾更好的显露，保障了手术的安全性6-10。经脐免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术腹腔内操作与常规三孔法LA并无实质性区别。但是单孔腹腔镜阑尾切除术因器械通过单一孔道进入腹腔形成拥挤，在体内和体外都难免相互干扰；器械操作无法形成有利的三角关系，牵拉和显露更困难。器械杆部阻挡自身尖端部，操作精度下降；腔镜手术难度较开腹手术明显增加。 术中应注意以下几点：首先，确定腹腔镜与手术操作器械之间适合位置后，尽可能避免频繁变换手术野；其次，应用可弯曲分离钳进行阑尾解剖;再次，腹腔镜Trocar置于脐切口正中低点。 免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术最突出的优势是将手术疤痕隐藏于脐皱襞，从而达到更好的美容效果。25例患者都对手术的美容效果表示满意。气腹腹腔镜手术对受术者几点影响：C02气腹对呼吸系统功能的影响。肺顺应性降低，潮气量减少，同时易产生高碳酸血症和C02潴留。C02气腹对循环系统功能的影响。主要表现为心输出、心率、动脉血压等指标的变化，严重可引起心脏骤停。C02气腹易发生皮下气肿。CO2气腹对肝脏代谢的影响。CO2气腹引起的高碳酸血症亦可以引起肠系膜血管收缩，使肝血流量减少。免气的腹腔镜可以充分避免以上弊端。但