十二指肠损伤26例的诊治体会.doc

十二指肠损伤26例的诊治体会 【关键词】十二指肠损伤 0引言 十二指肠绝大部分位于腹膜后，位置较深，毗邻关系复杂，损伤易合并腹内其他脏器伤，症状常被其他脏器伤掩盖，虽然十二指肠损伤临床少见，仅占腹腔脏器损伤的3%5%，但其术前确诊困难，即使剖腹探查，漏诊率也较高1.现结合我科1997年以来收治的26例十二指肠损伤病例，探讨其临床特点及诊治方法. 1临床资料 本组26（男18，女8）例，年龄956（中位32）岁.全部为闭合性损伤，其中车祸13例，坠落伤5例，挤压伤4例，钝器伤4例.损伤部位：球部1例，降部18例，横部6例，升部1例.26例中合并其他脏器损伤18例，其中颅脑损伤2例，胸部外伤1例，脾破裂5例，肝破裂2例，空肠破裂3例，右肾挫伤2例，胰腺损伤1例，后腹膜血肿2例.伤后至手术时间228（平均12）h.经B超检查发现腹膜后血肿2例，腹腔积液5例，均未能诊断十二指肠损伤；腹部X线片检查发现腰大肌影模糊3例，膈下游离气体各4例，右肾周围游离气体2例.CT发现腹膜后血肿或积气2例.术前诊断十二指肠损伤6例（23.1%）.手术方式：单纯十二指肠修补术17例；十二指肠修补加上十二指肠造口减压术4例；十二指肠端端吻合加胆总管造口术2例；十二指肠空肠Rouxeny吻合术2例；胰十二指肠切除术1例.术中均将胃管插至十二指肠行术后负压引流.全部患者作腹腔引流，后壁损伤者在腹膜后十二指肠破裂修补处放置胶管引流.对合并脏器损伤者作相应处理.术后禁食，胃肠减压，早期肠外营养支持疗法，联合应用有效抗生素，防治感染，纠正酸碱和水、电解质平衡失调.平均术后12d拔除引流管.结果共有8例发生术后并发症，其中十二指肠瘘2例，腹腔内脓肿2例，胰瘘1例，肺部感染1例，多器官功能衰竭（MODS）2例.治愈24例，1例因合并其他脏器损伤，病情重而死于败血症、MODS，1例为十二指肠瘘腹腔感染，死于脓毒血症. 2讨论 十二指肠损伤最常见的部位是2，3段，因位于腹膜外，早期常无明显体征，术前诊断困难，手术探查是诊断的主要手段1.本组病例2，3段损伤者占24例（92.3%），术前诊断十二指肠损伤者仅6例（23.1%），应引起创伤急救时的注意.一般术前有如下情况者应高度怀疑有十二指肠损伤的可能：右上腹部严重创伤，伴有腹膜刺激征者；右上腹部有明显的固定压痛和肌紧张，右侧腰大肌内缘压痛者；诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体；影像学检查如X线、CT，MRI和B超检查发现膈下有游离气体、右肾旁间隙积气或积液以及腰大肌轮廓模糊等；血清淀粉酶和血白细胞升高.术中探查发现以下情况者应诊断为十二肠损伤：右侧肝下腹膜有气肿、血肿者；十二指肠侧方有胆汁性渗出物，局部有捻发音者；后腹膜及横结肠系膜根部肿胀，肠系膜脂肪坏死、瘀斑和后腹膜蜂窝织炎者. 十二指肠损伤的手术处理复杂，必须根据十二指肠损伤大小、位置、范围、邻近脏器情况、手术时间的早晚、局部血液循环情况及全身状态来决定手术方式.一般常用四种手术方式：单纯十二指肠修补术；切除部分肠管行十二指肠端端吻合术；十二指肠裂口空肠Rouxeny吻合术；十二指肠修补加憩室化手术，或胰十二指肠切除术.薛银忠2认为：十二指肠损伤的患者85%以上可行单纯修补术，只要十二指肠破裂口周围肠壁无严重挫伤，创缘血供良好，缝合无张力，估计修补后肠腔不会狭窄者，就应首选单纯修补术.此法简单、安全、有效，瘘的机会一般不会超过10%.本组资料中，17例采用单纯十二指肠修补术，疗效佳，仅有1例发生瘘，经引流等处理均痊愈出院.无1例行胰十二指肠切除术，该术式时间长、切除正常组织多、并发症多、病死率高，故极少采用.总之，十二指肠损伤由于其解剖位置较深且早期症状不典型，早期诊断率低，手术处理复杂，在临床工作中应引起重视. 【参考文献】 1覃谦,李洪,王力斌,等.十二指肠损伤的诊断与治疗(附36例报告)J.中国医师杂志,2004,6(8):1044-1046. 2薛银忠.