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第九章 妊娠时限异常【教学大纲】：掌握流产的病理经过及临床表现 早产定义，临床表现，诊断及处理原则 过期妊娠的定义，诊断第一节 自然流产【定义】妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者流产。12周前终止者称为早期流产， 12周至不足28周终止者称为晚期流产。【病因】胚胎因素（染色体异常是早期流产最常见的原因）母体因素（全身性疾病，生殖器官异常，内分泌异常，强烈应激与不良习惯）免疫功能异常环境因素【病理】孕8周前胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多。孕8-12周时胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。孕12周后的晚期流产，胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，而后排出胎儿胎盘【临床表现】主要为停经后阴道流血和腹痛。1. 孕12周前的早期流产：先出现阴道流血，而后出现腹痛。2. 孕12周后的晚期流产：其临床过程与早产和足月产相似。 先出现腹痛（阵发性子宫收 缩），而后出现阴道流血。【临床类型】1.按自然流产发展的不同阶段（名解）先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产2.3种流产特殊情况（名解）稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。习惯性流产：连续自然流产3次及3次以上者。复发性流产：连续2次及2次以上的自然流产。流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔，腹腔甚至全身，并发盆腔炎，腹膜炎，败血症及感染性休克。【诊断】病史 体格检查 辅助检查妊娠试验：放射免疫法连续进行血b-HCG的定量测定。正常妊娠6-8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度=4次，持续=30秒），伴宫颈缩短=75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。【预测】B超阴道后穹窿穿刺棉拭子检测胎儿纤维连结蛋白（fFn）。阴道分泌物中fFn50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。【治疗原则】1.一般治疗：左侧卧位2.药物治疗：抑制宫缩药物 控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合症【B2肾上腺素能受体激动剂首选利托君硫酸镁-镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫收缩。用药过程中密切注意呼吸，膝反射及尿量。如呼吸16次/分，尿量=280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠判断胎盘功能1. 胎动计数：30次/12h为正常，10次/12h或逐日下降超过50%，应视为胎盘功能减退2. B超：羊水暗区3cm提示胎盘功能减退，2cm提示宫内明显缺氧3. 尿雌激素与肌酐（E/C）比值：单次尿E/C比值=4000g或胎儿生长受限 3.12小时内胎动=140/90mmHg,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。2.子痫前期轻度：妊娠20周以后出现BP=140/90mmHg,尿蛋白=0.3g/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适，头痛等症状。重度：BP=160/110mmHg,，尿蛋白=2.0g/24h或随机尿蛋白=(+),血清肌酐106微mol/l,，血小板=0.3g/24h;高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板=90mmHg,(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。【诊断】病史高血压：舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化时妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压=90mmHg,可诊断高血压。尿蛋白：其定义是24小时内尿液中蛋白含量=300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/l(定性+)水肿：体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加=0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”辅助检查【鉴别诊断】【治疗】1. 妊娠期高血压孕妇取左侧卧位：减轻子宫对腹主动脉，下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。2. 子痫前期应住院治疗，防治子痫及并发症发生。治疗原则为休息，镇静，解痉，降压，合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠。解痉硫酸镁的作用机制（问答） 注意事项（问答）作用机制镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛； 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素2的反应，从而缓解血管痉挛状态； 镁离子阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤； 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢注意事项定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸不少于16次/分； 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml； 硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制； 产后24-48小时停药； 肾功能不全时应减量或停用； 有条件时监测血镁浓度理想降压至收缩压140-155mmHg 舒张压90-105mmHg终止妊娠的指征产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防3子痫的处理处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。【HELLP综合症】定义是妊娠期高血压疾病的严重并发症。本病以溶血，肝酶升高及血小板减少为特点多器官功能衰竭（MODS）及DIC是其最主要的死亡原因常见主诉为右上腹或上腹部疼痛，恶心呕吐，全身不适等非特异症状，多数患者有重度妊娠期高血压疾病的基本特征。第二节：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）定义是妊娠中，晚期特有的并发症，临床以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。【临床表现】1.几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及粘膜2.有无黄疸与胎儿预后关系密切【诊断】临床表现 实验室检查 血清胆酸测定其升高是ICP最主要的特异性实验室证据，也是早期诊断最敏感方法【治疗】药物治疗首选腺苷蛋氨酸：该药通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，防止雌激素升高引起的胆汁淤积第十一章 异位妊娠【教学大纲】输卵管妊娠的病理，临床表现，诊断及治疗【定义】 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%。持续性异位妊娠：输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等【病因】输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因，可分为输卵管粘膜炎（淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染）和输卵管周围炎（流产和分娩后感染） 结节性输卵管峡部炎输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术 避孕失败（发生异位妊娠机会较大） 其他【病理】特点输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育输卵管妊娠流产：多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12-16周，其破裂犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠【临床表现】症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血（三大症状）停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块腹痛是患者主要症状。破裂之前表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感 晕厥与休克由于腹腔内出血引起，与阴道流血量不成正比。（与流产鉴别点）体征：一般情况 腹部检查 盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛。为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。【诊断】血b-HCG测定 超声诊断宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。阴道后穹窿穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者腹腔镜检查：目前视为异位妊娠诊断的金标准子宫内膜病理检查【治疗】期待疗法适用于：1 疼痛轻微，出血少 2 随诊可靠 3 无输卵管妊娠破裂证据 4 血b-HCG1000u/l且继续下降 5 输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 6 无腹腔内出血药物治疗适用于：1无药物治疗的禁忌症 2 输卵管妊娠未发生破裂或流产 3 输卵管妊娠包块直径=4cm 4 血b-HCG2000u/l 5无明显内出血全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收。手术治疗分为保守手术和根治手术（根据是否保留患侧输卵管）保守手术根据输卵管妊娠部位选择术式：伞部：行挤压将妊娠产物挤出壶腹部：行输卵管切开术，取出胚胎再缝合峡部：病变节段切除及断端缝合间质部：应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫第十二章 妊娠晚期出血【教学大纲】胎盘早剥的定义，类型，诊断；前置胎盘定义，分类，诊断，处理原则第一节 胎盘早剥【定义】妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。名解：子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫） 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。【病因】孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他【病理】胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性（外出血） 隐形（内出血）及混合性三种1. 显性剥离（外出血）若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间沿宫颈管向外流出2. 隐形剥离（内出血）若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间3. 混合型出血【病理生理改变】从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），肺肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍，胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进，最终导致凝血功能障碍。【临床表现及分类】度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。 疼痛程度与胎盘后积血量成正比度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2 休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比 若患者无凝血功能障碍的为a 有凝血功能障碍的为b辅助检查B超胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥试管法情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml于一干燥试管中，轻叩管壁，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。【并发症】DIC胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因产后出血子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱急性肾衰竭大量出血使肾灌注严重受损，肾皮质或肾血管缺血坏死羊水栓塞羊水经剥离面开放的子宫血管进入母血循环【治疗】纠正休克输新鲜血及时终止妊娠并发症的处理第二节 前置胎盘【定义】 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。（28周前，称为胎盘前置状态）【病因】子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓【分类】完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口低置胎盘胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口（由于胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，因此临床上依据处理前最后一次检查结果来决定其分类；B超检查前置胎盘时，必须注意妊娠周数）【临床表现】症状：典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因，无痛性反复阴道流血“警戒性出血”完全性前置胎盘初次出血时间早，多在28周左右【诊断】病史及临床表现 辅助检查 产后检查胎盘和胎膜【对母儿影响】产后出血子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层产褥感染 早产及围产儿死亡率高【处理】处理原则抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染期待疗法：适用于妊娠34周，体重=5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病3. 糖筛查试验50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值=7.8mmol/L为糖筛查试验阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病；空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。4. OGTT：空腹12小时后，口服葡萄糖75g,其正常上限为：空腹5.6mmol/L 1小时10.3 mmol/L2小时8.6 mmol/L 3小时6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病，仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常【处理】1.妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3-5.6 mmol/L，餐前30分钟为3.3-5.8 mmol/L，餐后2小时为4.4-6.7 mmol/L，夜间4.4-6.7 mmol/L2.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/（kg.h）静滴，每1-2小时监测血糖一次3.分娩时机：原则应尽量推迟终止妊娠的时间4.新生儿出生时应留脐血，进行生化测定；无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿第十九章 性传播疾病【教学大纲】掌握淋病，梅毒，尖锐湿疣，生殖道沙眼衣原体感染，支原体感染的传播途径，诊断【总论】梅毒，淋病，艾滋病为国家乙类传染病孕妇一旦感染STD，未及时治疗，可通过垂直传播（母婴传播），使胎儿感染，影响下一代第一节 淋病 淋菌：对柱状上皮，移行上皮有亲和力，以宫颈管受感染最多见感染途径：绝大数是通过性交经粘膜感染，间接传播比例很小新生儿淋菌结膜炎：多在出生后1-2周内发病，可见双眼睑肿胀，结膜发红，有脓性分泌物流出。预防用1%硝酸银液滴眼【诊断】1. 分泌物涂片检查：急性期见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌；非急性期作为筛查手段2. 分泌物淋菌培养诊断淋病的金标准方法【治疗】1. 原则：治疗应尽早，彻底，遵循及时，足量，规范用量原则。目前首选药物以第三代头孢菌素为主（头孢曲松钠）。20%-40%淋病同时合并沙眼衣原体感染，可同时应用抗衣原体药物（红霉素）。2. 性伴侣同时治疗3. 孕期禁用喹诺酮类及四环素类药物第二节 梅毒【定义】由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播疾病。早期主要表现为皮肤，粘膜损害，晚期侵犯心血管，神经系统等重要器官，产生各种严重症状及体征，造成劳力丧失或死亡。【传播途径】性接触是最主要的传播途径，未经治疗的患者再感染后1年内最具传染性，病期超过4年基本无传染性。梅毒孕妇即使病期超过4年，其螺旋体仍可通过妊娠期胎盘感染胎儿【梅毒胎盘病理】特征胎盘大而苍白，胎盘重量与胎儿之比为1：4，光镜下键粗大，苍白“杵状”绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变；狭窄血管周围有大量中性粒细胞浸润，形成“袖套”现象【实验室检查】1. 病原体检查（暗视野镜检）：依据螺旋体强折光性和运动方式进行判断，可以确诊2. 梅毒血清学检查非密螺旋体抗原血清试验常规筛查梅毒方法【治疗】1. 原则早期确诊，及时治疗，用药足量，疗程规范。性伴侣应接受检查及治疗2. 孕妇早期梅毒：包括一二期及早期潜伏梅毒。首选青霉素疗法3. 孕妇晚期梅毒：包括三期及晚期潜伏梅毒（2年后）。首选青霉素疗法4. 先天梅毒治愈标准分为临床治愈及血清学治愈第三节 尖锐湿疣HPV除可引起生殖道尖锐湿疣外，还与生殖道恶性肿瘤有关生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6，11感染有关【临床表现】症状不明显，可有外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适病灶特征多发性鳞状上皮增生，病灶增大后互相融合，呈鸡冠状，菜花状或桑葚状根据临床表现，病理组织学检查见挖空细胞可确诊【处理】1. 妊娠36周前孕妇患尖锐湿疣药物治疗 病灶大者手术切除 同时配合性伴侣治疗2. 妊娠近足月或足月孕妇患尖锐湿疣第四节 巨细胞病毒（CMV）感染特征性病变感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体【传播途径】垂直传播是其重要传播途径1 宫内感染：隐形感染孕妇于妊娠最初3个月胎儿感染率最高2 产道感染3 出生后感染【诊断】查见猫头鹰细胞（名解），具有诊断价值【处理】抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇无实际应用价值，目前无特效药第五节 生殖器疱疹单纯疱疹病毒（HSV）分两型：HSV-1称为口型或上半身型；HSV-2称为生殖器型垂直传播中，产道感染常见占80%以上Giemsa染色光镜下见棘突松解，有数个核的气球形细胞和嗜酸性核内包涵体无彻底治愈方法，治疗原则是减轻症状，缩短病程第六节 生殖道沙眼衣原体感染沙眼衣原体（CT）感染，发达国家占性传播疾病第一位；主要感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯经产道感染是最主要的感染途径新生儿感染主要表现为眼结膜炎与肺炎治疗选用红霉素【诊断】1. 沙眼衣原体培养是诊断最敏感和特异的方法2. 针对沙眼衣原体外膜蛋白及脂多糖抗体检测沙眼衣原体抗原是目前临床最常用的方法第七节 支原体感染【病因】1.人型支原体（MH）及解脲支原体（UU）最常见。前者感染多引起阴道炎，宫颈炎和输卵管；后者多引起非淋菌性尿道炎。2.支原体多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染，且常合并其他致病菌共同致病【诊断】支原体培养取阴道和尿道分泌物联合培养【治疗】孕妇首选红霉素第八节 获得性免疫缺陷综合症【诊断】宫内感染为HIV垂直传播的主要方式抗病毒药物-核苷类反转录酶抑制剂齐多夫定第九节 弓形虫病是人畜共患病（猫），病原体为刚地弓形虫。急性期：见有滋养体，表现淋巴结炎居多，全身或局部淋巴结肿大，可有压痛慢性期：见有包囊，表现为视网膜脉络膜炎先天性弓形虫病视网膜脉络膜炎 脑内钙化 脑积水在妊娠期间一经确诊，选用乙酰螺旋霉素0.5g第二十一章 异常分娩（难产）第一节 产力异常（子宫收缩力异常）【分类】 协调性（低张性）：分原发性和继发性1.子宫收缩乏力 不协调性（高张性） 协调性：分急产（无阻力）；病理缩复环（有阻力时）2.子宫收缩过强 不协调性：分类强直性子宫收缩（全部子宫收缩）；子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩【子宫收缩乏力临床表现】1.协调性宫缩乏力：特点为子宫收缩具有正常的节律性，对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩50mmHg.【强直性子宫收缩】 通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成 临床表现为产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环，肉眼血尿等先兆子宫破裂征象 处理应及时给予宫缩抑制剂：硫酸镁【子宫痉挛性狭窄环】 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松 阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升第二节 产道异常包括骨产道异常及软产道异常，前者多见狭窄骨盆分界：临界性狭窄 相对性狭窄 绝对性狭窄检查头盆是否相称的具体方法：1.孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。（1）若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征阴性（2）若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称胎头跨耻征可疑阳性 （3）若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称胎头跨耻征阳性2. 胎头跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称第二十二章 分娩期并发症产后出血【教学大纲】掌握产后出血的分类和各类的临床表现及失血性休克程度的估计【定义】指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，是我国产妇死亡原因首位。【病因】子宫收缩乏力（最常见原因） 胎盘因素（胎盘滞留 胎盘粘连或植入 胎盘部分残留）软产道裂伤 凝血功能障碍【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状【处理】原则：针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染1. 子宫收缩乏力按摩子宫 应用宫缩剂（缩宫素 麦角新碱 前列腺素类药物） 宫腔砂条填塞法结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫2. 胎盘因素3. 软产道损伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤4. 凝血功能障碍 5. 出血性休克 休克程度与出血量，出血速度和产妇自身状况相关【预防】1. 重视产前保健2. 正确处理产程第三产程是预防产后出血的关键3. 加强产后观察产后2小时是产后出血发生的高峰时段第二十三章 异常产褥【教学大纲】掌握产褥感染的定义 治疗原则；晚期产后出血的病因，诊断及防治第一节 产褥感染【定义】1. 产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染2. 产褥病率：指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温=38C导致产妇死亡的四大原因产褥感染 产后出血 妊娠合并心脏病 严重的妊高症【病因】诱因：女性生殖道防御功能和自净作用降低病原体种类：外源性 内源性（条件致病菌） 需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌 大肠杆菌属是菌血症和感染性休克最常见的致病菌感染途径：外源性感染 内源性感染【病理及临床表现】发热 疼痛 异常恶露为产褥感染的三大主要症状【治疗】支持疗法 切开引流 胎盘胎膜残留处理 应用抗生素 适量选用肝素钠 手术治疗第二节 晚期产后出血【定义】分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见【病因】胎盘，胎膜残留 蜕膜残留 子宫胎盘附着面感染或复旧不全感染 剖宫产术后子宫伤口裂开 其他第二十六章 外阴及阴道炎症【总论】1. 是妇科最常见疾病，共同特点为阴道分泌物增多及外阴瘙痒2. 阴道自净作用（名解）PH4.54. 胺臭味试验（whiff test）阳性【治疗】原则为选用抗厌氧菌药物，首选甲硝唑第七节 萎缩性阴道炎1 常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，因雌激素水平降低引起，PH多在5.07.02 治疗原则为抑制细菌生长，补充雌激素，增加阴道抵抗力第二十七章 宫颈炎症1 正常情况下，宫颈具有多种防御功能，是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线2 宫颈管：单层柱状上皮3 包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎（多见）【病因及病原体】性传播疾病病原体淋病奈瑟菌 沙眼衣原体内源性病原体【诊断】1.两个特征性体征宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血（宫颈管粘膜质脆）2. 白细胞检测3. 病原体检测【治疗】主要为抗生素药物治疗，对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素第二十八章 盆腔炎症性疾病及生殖器结核【定义】盆腔炎性疾病（PID）:指女性上生殖道的一组感染性疾病。主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎，输卵管卵巢炎最常见【感染途径】1.沿生殖道粘膜上行蔓延非妊娠期，非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径2.经淋巴系统蔓延产褥感染，流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要感染途径链球菌，大肠埃希菌 厌氧菌3.经血循环传播为结核杆菌感染的主要途径4.直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器 如阑尾炎可引起右侧输卵管炎，引发不孕！【临床表现】可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。常见症状为下腹痛，发热，阴道分泌物增多【诊断】最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准特异标准【治疗】1. 主要为抗生素治疗，必要时手术治疗2. 抗生素治疗原则：经验性 广谱 及时 个体化【盆腔炎性疾病后遗症】1. 主要病理改变：组织破坏，广泛粘连，增生及瘢痕形成2. 临床表现：不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛 盆腔炎性疾病反复发作第二节 生殖器结核（结核性盆腔炎）1.血行传播为最主要的传播途径【病理】输卵管结核占90%-100%，几乎所有的生殖器结核均累及输卵管 输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是其特有表现【治疗】抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则第三十章 宫颈肿瘤第一节 宫颈上皮内瘤变（CIN）定义是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展过程中的连续过程，常发生于25-35岁妇女；病变自然消退或发展为浸润癌【病因】1. 人乳头瘤病毒(HPV)感染2. 宫颈组织学特性（宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮 转化区）宫颈腺囊肿可以作为辨认转化区的一个标志名解：鳞状上皮化生 鳞状上皮化【病理学诊断和分级】1. 一级（轻度不典型增生）：上皮下1/3细胞核增大，核质比例略增大，和染色稍加深，核分裂相少，细胞极性正常2. 二级（中度不典型增生）：上皮下1/3-2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存3. 三级（重度不典型增生和原位癌）癌变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱【临床表现】无特殊症状【诊断】三阶梯：宫颈刮片细胞学检查（筛查） 阴道镜检查 宫颈活组织检查【治疗】宫颈环形电除切术（LEEP）第二节 宫颈癌1. 最常见的妇科恶性肿瘤2. 高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素【病理】1. 鳞状细胞浸润癌：占80%-85%巨检外生型（最常见） 内生型 溃疡型 颈管型显微镜检微小浸润癌 浸润癌2. 腺癌：粘液腺癌最常见【转移途径】直接蔓延最常见【临床分期】0期：原位癌（浸润前癌）期：宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） 分A B两型 所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为B期：肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未达阴道下1/3期：肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能IV期：A型肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆B型远处转移【处理】采用以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案1. 手术治疗优点保留卵巢及阴道功能，主要用于早期宫颈癌（A-A期）患者2. 放射治疗3. 化疗 主要用于晚期或复发转移的患者第三十一章 子宫肿瘤第一节：子宫肌瘤1. 好发于育龄妇女30-50岁，是女性生殖器最常见的良性肿瘤 由平滑肌及结缔组织组成2. 病因肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性【分类】按生长部位：宫体肌瘤（90%） 宫颈肌瘤按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤（占60%-70%） 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤 多发性子宫肌瘤各种类型的肌瘤可发生在同一子宫【病理】巨检：实质性球形包块 肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成【肌瘤变性】肌瘤失去原有的典型结构1.玻璃样变（透明变性）最常见 2.囊性变：肌细胞坏死液化发生（与妊娠子宫和卵巢囊肿相鉴别）3.红色样变：多见于妊娠期或产褥期4.肉瘤样变：肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则阴道流血者，应考虑有恶变的可能5.钙化【临床表现】1. 多无明显症状！2. 症状与肌瘤部位，有无变性相关，而与肌瘤大小，数目关系不大3. 常见症状：经量增多及经期延长（压迫使子宫内膜静脉丛充血与扩张）； 下腹包块； 白带增多； 压迫症状 其他【治疗】药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：长期用药受限手术适应证： 1.月经过多致继发贫血，药物治疗无效 2. 严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 3.有膀胱，直肠压迫症状 4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者 5.肌瘤生长较快，怀疑有恶变第二节 子宫内膜癌1.是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见【病因】雌激素依赖型：预后好非雌激素依赖型：少见 预后不良 多发于老年体瘦女性【病理】巨检：弥散型 局灶型镜检：内膜样腺癌（占80%-90%）【转移途径】直接蔓延 淋巴转移（主要途径） 血行转移【临床表现】绝经后及绝经过渡期阴道流血为最常见症状【诊断】分段诊刮：是最常用，最有价值的诊断方法 优点能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，为制定治疗方案提供依据【治疗】手术治疗 放疗 化疗 孕激素治疗第三十二章 卵巢肿瘤1. 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位第一节 卵巢肿瘤概论1.卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位【组织学分类】1. 上皮性肿瘤：好发于50-60岁妇女2. 性索间质肿瘤3. 生殖细胞肿瘤：多见于30岁以下年轻妇女4. 转移性肿瘤【恶性肿瘤的转移途径】1.直接蔓延及腹腔种植是卵巢恶性肿瘤主要的转移途径2.淋巴也是重要的转移途径：横隔是转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集最易受侵犯【卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期】I期：肿瘤局限于卵巢II期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散III期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和（或）局部淋巴结转移IV期:超出腹腔外的远处转移【并发症】1. 蒂扭转好发于：瘤蒂较长，中等大，活动度良好，重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤卵巢肿瘤扭转的蒂：由骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带和输卵管组成典型症状：体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心呕吐，甚至休克治疗原则：一经确诊，尽快行剖腹手术2. 破裂有自发性和外伤性破裂两种考虑肿瘤破裂时应立即手术，术中尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查3. 感染治疗原则：抗感染治疗后，手术切除肿瘤4. 恶变【诊断】影像学检查：B超肿瘤标志物：血清CA125敏感性较高，特异性较差； 血清AFP对卵黄囊瘤有特异性诊断价值腹腔镜检查细胞学检查【卵巢良恶性肿瘤鉴别】良性肿瘤恶心肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B超为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团，光点，肿块边界不清第二节 卵巢上皮性肿瘤1. 为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50%-70%，多见于中老年妇女【组织学类型】1. 向输卵管上皮分化浆液性肿瘤2. 向宫颈粘膜分化粘液性肿瘤3. 向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤【治疗】1. 首选手术治疗。较小的卵巢良性肿瘤常采用腹腔镜手术；恶性肿瘤多采用剖腹手术2. 保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术适应症：年轻，渴望生育； IA期； 细胞分化好（G1）； 对侧卵巢外观正常；有随诊条件第三节 卵巢非上皮性肿瘤1. 卵巢生殖细胞肿瘤【病理】畸胎瘤：成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：属良性肿瘤 未成熟畸胎瘤：属恶性肿瘤无性细胞瘤：对放疗敏感，但放疗会影响患者生育功能，目前较少应用卵黄囊瘤：AFP2.卵巢性索间质肿瘤此类肿瘤常有内分泌功能