小儿急性呼吸衰竭的治疗体会.doc

小儿急性呼吸衰竭的治疗体会 【关键词】急性呼吸衰竭治疗 急性呼吸衰竭是儿科常见急症。是由呼吸中枢和(或)呼吸器官的各种疾病引起的肺通气或换气功能障碍，导致机体缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，并引起一系列的病理、生理改变和代谢紊乱的临床综合征。患儿表现为发绀、呼吸困难、呼吸不规则、节律不整等症状。 急性呼吸衰竭分为中枢性和周围性两种。中枢性呼吸衰竭是由于呼吸中枢直接受侵犯或颅内压增高间接影响呼吸中枢的正常功能，多见于中枢神经系统感染、损伤、中毒及脑水肿等，表现为通气功能障碍，以呼吸节律改变为主，出现各种异常呼吸。周围性呼吸衰竭是由于呼吸器官本身的严重病变或呼吸肌麻痹而导致的通气和换气功能障碍，多见于毛细支气管炎、哮喘、肺炎、肺不张等，表现为呼吸浅速，最后也可导致中枢性呼吸衰竭。 【临床表现】 除原发病的表现外，主要表现为呼吸系统症状及低氧血症和高碳酸血症。 1呼吸系统中枢性呼吸衰竭以呼吸节律不整为主要表现，早期为潮式呼吸，晚期则出现抽泣样、叹气样呼吸、呼吸暂停及下颌运动等。周围性呼吸衰竭的特点主要是先表现为呼吸困难、三凹征。上呼吸道梗阻者以吸气性呼吸困难为主，下呼吸道梗阻者则以呼气性困难为主，病情严重时可出现混合性呼吸困难的表现。呼吸肌麻痹患儿表现为呼吸幅度变浅、无力，但呼吸节律规整。呼吸810次分，呈鱼口样、点头样呼吸，为呼吸衰竭的严重表现，呼吸次数减至56次分，持续10分钟，即出现呼吸停止。 当呼吸频率>40次分(婴幼儿甚至可以达到80100次分)时，有效肺泡通气量呈下降趋势，呼吸困难多表现为浅快，出现三凹征，当出现呼吸肌疲劳后，呼吸速度变慢，伴有严重的低氧血症和高碳酸血症，出现多种临床表现，当血氧饱和度<80时(PaO2<667kPa)出现紫绀，紫绀为缺氧的典型表现，以唇、口周、甲床等处明显；但在严重贫血，血红蛋白低于50gL时可不出现紫绀。高碳酸血症时可出现四肢温暖、皮肤潮红、口唇樱桃红色，但并不反映循环改善，须加以区别。若PaCO2>120kPa(90mmHg)时，可对呼吸中枢产生麻醉作用，仅能靠缺氧对化学感受器的刺激来维持呼吸运动，此时如给高浓度氧，反而可抑制呼吸。 2神经系统低氧血症时出现烦躁不安、意识不清、嗜睡、昏迷、惊厥等。高碳酸血症表现为淡漠、嗜睡、谵语、昏迷、惊厥、视网膜充血及视乳头水肿等。当出现颅内高压、脑水肿时，肌张力发生改变；当视神经受到压迫时，可以出现瞳孔不等大改变。 3心血管系统早期心率加快、心输出量增加，血压上升；后期则出现心率减慢、心音低钝、血压下降、心律失常等。 4其他脏器系统低氧血症可引起内脏血管应激性收缩，导致胃肠道黏膜充血、出血和坏死，呕吐咖啡样物；肝功能受损，谷丙转氨酶增高；肾脏功能受损可出现蛋白尿、少尿和无尿等症状，严重缺氧者可至肾功能衰竭。 5水、电解质平衡失调低氧血症和酸中毒导致组织细胞代谢异常，加上能量摄入不足、限制补液、利尿药应用等，患儿可出现低血钾、低血钠、低血氯及低钙血症；小儿肾脏对酸碱、水盐平衡的调节作用有限，特别在低氧血症时，肾脏血流下降，进一步限制了肾脏的调节作用，可以加重全身性酸碱平衡失调和水、电解质紊乱。 【诊疗原则】 动脉血气分析是诊断呼吸衰竭的主要方法。血常规、X线检查可协助诊断。 治疗原则为保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，若短时间内不能建立自主呼吸时，及时行气管内插管或气管切开，应用人工呼吸机辅助呼吸；正确给氧，增加肺泡内氧分压，改善换气功能，以提高血氧含量；增加肺通量，解除二氧化碳潴留；纠正酸、碱失衡和电解质紊乱；维持心、肺、脑、肾功能；去除病因，积极治疗原发病；应用有效的抗生素，控制感染。 【治疗方法】 (一)保持呼吸道通畅，改善通气功能 呼吸道梗阻主要因黏膜肿胀、积痰和支气管痉挛所致，在治疗中，温、湿化气道分泌物及雾化治疗十分重要。可于吸氧时，将氧气装置的湿化瓶盛60左右的热水，使吸入的氧温湿化；以超声雾化器进行雾化，每次15分钟，每日数次，雾化液中可加入祛痰剂(如必嗽平、痰易净、a-糜蛋白酶等)、支气管解痉剂(如异丙基肾上腺素、舒喘灵、地塞米松等)、抗生素等药物。由积痰引起的梗阻常为造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此，应积极排痰。重症患儿定期翻身，经常轻轻拍击胸背，以利排痰。口、鼻、咽部的黏液可用吸痰管吸出。对下呼吸道黏稠分泌物引起的阻塞，要进行气管插管进行吸痰。 (二)氧疗 严重缺氧可使人体重要脏器细胞，特别是脑细胞发生不可逆性损害，故积极供氧非常重要。输氧的目的在于提高PaO2和SaO2，以缓解缺氧。其原则为缺氧缓解，而颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性不受抑制为准。目前认为以低流量持续给氧效果为佳。氧浓度一般为3050左右，流量为每分钟23L。鼻导管给氧时，氧流量与吸氧浓度大致呈如下关系：吸入氧浓度()=21+4氧流量(L/min)。中度缺氧，氧浓度为3040；重度缺氧浓度为5060，但吸入60的氧不应超过24小时。在抢救时，如供给60氧仍不能改善紫绀，可用100纯氧，但使用时间以不超过6小时为宜。以后即改用<60浓度的氧。定期抽查动脉血作血气分析，一般要求PaO2维持在8.6511.31kPa(6585mmHg)，不宜长期吸入高浓度氧，以防止氧中毒造成危害。 (三)呼吸兴奋剂的应用 主要作用是兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。前者可用氢溴酸东莨菪碱、可拉明，后者可用洛贝林。可交替肌内注射、静脉推注或滴入。但有呼吸道严重阻塞或分泌物潴留的患儿，神经肌肉疾病引起的限制性呼吸障碍或严重广泛肺内病变者，呼吸兴奋剂无效。 (四)维持水及电解质平衡 给予维持基础代谢所需的热量，每日209.2kj(50kcal)kg，液量为每日6080ml/kg。对呼吸性酸中毒，以改善通气为主，如血pH<7.20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可在改善通气及氧疗的基础上，按公式“碳酸氢钠(mmol)=0.3碱缺失(mmol)体重”静脉滴注5碳酸氢钠，一般先用半量。病程中常并发低钠血症，或低钾、低氯性代谢性碱中毒，应及时补钾、氯、钠离子。 (五)防治感染 肺及中枢神经系统的感染为引起呼吸衰竭的常见原因，应及早诊断和处理。如病因不明，可先给予广谱抗生素治疗。 (六)其他对症治疗 对中枢性急性呼吸衰竭有颅内压增高表现者，应及时使用脱水剂。伴心功能不全者，可给予强心剂。有脑水肿、肺水肿者，限制水摄入量(每日5080ml/kg)，并可用利尿剂如速尿。酚妥拉明能改善微循环，增加组织灌流量，一般为每次0305mg/kg，一次量不超过10mg，加入10葡萄糖液中静脉滴注。 (七)气管插管及气管切开 可保证呼吸道通畅，便于吸出呼吸道分泌物，并可用以连接人工呼吸器。插管留置时间一般不超过48小时，新生儿不超过1周。若以后仍有需要，应改用气管切开。 (八)人工呼吸机 临床使用机械呼吸器有定压、定量、定时型三种。小儿急性呼吸衰竭治疗中以选用时间转换型呼吸器为宜。呼吸机应用指征为：呼吸频率骤减或出血节律不整甚至呼吸暂停；应用常规高浓度给氧，紫绀仍难以缓解；病情急剧恶化，经保守治疗无法改善；血气分析：当PaCO2在8009.31kPa(6070mmHg)以上，吸入60氧时PaO2