微创治疗拇外翻６８６例体会.doc

微创治疗拇外翻例体会 【摘要】 目的 观察改良微创法治疗拇外翻的效果，与传统方法相对比。方法 采用改良微创法治疗拇外翻患者686例，列为病例组，利用小尖刀切断拇内收肌，并在第一跖趾关节内侧做1.01.5切口，切除增生骨赘及部分软组织，缩紧关节囊。应用传统拇外翻术式治疗患者653例，列为对照组。比较两组患者对治疗后外观的满意度，围手术期并发症的发生率和患者的术后恢复时间。结果 病例组患者满意率(97.23%)高于对照组(72.91)，差异有统计学意义（26.95，P0.05）。围手术期并发症的发生率和患者的术后恢复时间，病例组均显著少于对照组，差异有统计学意义。结论 改良的微创法治疗拇外翻后，患者满意度高，术后效果显著，值得临床推广。 【关键词】 拇外翻；拇内收肌；微创 目前国内外治疗拇外翻方法很多，其中最常用的是Siler术式、McBrde术式、McBrde改进术式、Keliter术式、AKen术式、关节融合术及关节置换术等。但因传统手术创伤较大周围组织损伤较重。大多数方法还需要内固定与之配合。一般需要住院46周1，给患者的工作、生活造成众多不便，探索一种创伤小、恢复快对工作生活影响较小的方法成为研究的课题，1996年8月至2006年9月笔者利用总结出来的微创方法治疗拇外翻686例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 对象 1996年8月至2007年3月，收集于本院接受拇外翻治疗的患者1339例，按患者的意愿接受改良的拇外翻术式者686例，列为病例组；接受传统拇外翻手术者653例，列为对照组。病例组男57例，女629例，平均年龄（48.70.5）岁；对照组男39例，女614例，平均年龄（49.60.3）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05。 1.2 方法 常规检查合格，无手术禁忌证，双足正侧位片。设计切口入路。常规消毒铺单。在局麻1%利多卡因液加少许肾上腺素液或在连续硬膜外麻醉下进行。先在受术脚内侧第一跖趾关节做长约1.01.5 cm切口，轻柔分离皮肤皮下软组织，避开较大的血管和神经，深达骨膜层用特制钝性分离器，分离隆起的骨表面，将多余骨赘充分剥露。然后在第一跖趾关节外侧表面斜上做约0.5 cm切口，用特制分离器分离出拇内收肌并切断，用压迫法止血5 min。然后做复位活动实验，检查是否有其它粘连，如果有粘连就钝性分离。这里操作要精细，防止拇内侧动静脉及神经。对趾骨的处理也是致关重要的，针对不同具体情况进行打磨处理，使之活动度佳。最后打磨内侧骨赘至平滑无明显隆起，切除多余软组织，缩紧关节囊固定缝合。术后用自制脚垫固定1个月左右。 1.3 统计学方法 数据以均数标准差（xs）表示，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者术后疼痛，术后感染，患者满意度和恢复时间比较请况见表1。 3 讨论 拇外翻俗称大脚骨，是拇趾向外撇，而拇趾跟部内收，关节处有明显隆起而引起疼痛的疾患。大多数患者是年轻时候就开始出现症状，一般不被注意和重视，但随着年龄增长，骨质不断的增生和脚部各关节弯曲度的改变，进一步引起生物力学的改变，长期以来该部位皮肤和皮下有关组织就会形成增厚、红肿、滑囊炎，局部磨损破溃可造成感染，使患者走路时疼痛。给患者工作生活带来众多不便，而且外形上缺乏美感。1990年美国国家卫生中心统计拇外翻发病率占5.1%男女比例约19115，属于常见多发病之一2。 目前针对拇外翻的诊断标准并不一致。笔者在实际工作中多应用Mann分法：将拇外翻分轻、中、重度。轻度：第一跖骨头内侧突出并有疼痛。HAA<30，一部分畸形可由于趾骨间关节外翻引起，跖趾关节一般是适合的，通常IMA<13，胫侧籽骨一般位于正常位置或有轻度移位。中度：拇指外侧外偏挤压第二趾，拇指一般有旋前畸形，HAA 3040，通常IMA1316，胫侧籽骨有明显脱位。重度：拇指外偏挤压第二趾形成骑跨趾，拇指有中重度旋前畸形，HAA>40，通常IMA>16，第二跖趾骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。本次统计686例患者中轻度242例占35.28%，中度306例占44.61%，重度64例占20.11%。其中双侧拇外翻568例占82.80%，单侧拇外翻118例，占17.20% (注：HAA是拇趾跖骨中线与近节趾骨中轴线之间夹角。IMA是第1、2跖骨中轴线之夹角。 应用上述微创方法所做686例患者，术后局部肿胀35 d，并有轻微疼痛，口服止痛药可以缓解，注意休息，减少活动，1周后基本可以自由行走。其中598例非常满意，69例比较满意，满意率97.2%；不满意19例 占2.8%，后经再次手术均满意。 根据目前了解拇外翻形成的病因和机理3。笔者认为拇跖趾关节的生物力学发生改变，即拇趾偏离躯干中线，向足外侧过度倾斜是形成拇外翻的主要原因。另外随年龄的增长局部骨质增生更加速了拇趾的外部形态改变和疼痛。所以在治疗过程中按照这个理论应用微创介入学方法及中医正骨法，以彻底分离并切断拇内收肌为突破口，同时消除了内侧增生的骨赘，改变了脚外部形态，消除了滑囊炎及其形成原因从而达到令人满意的效果。在实际手术过程中，笔者采用尽量减少手术创伤，保护血管神经，减少切除正常的骨组织，多采用矫正偏离的关节夹角，并加以固定为指导思想。术后采用简单的外固定的方法，不影响工作，但需要长时间应用，一般要在45 d左右。这样以来患者生活影响很小，容易被接受。这种方法针对轻中度患者效果显著，对重度患者有一定改善作用。在实际工作中笔者经常是根据患者具体实际情况和要求，因人而异，作出治疗方案。针对重度患者要求又很高的那种，会根据实际情况做少许趾骨楔形切除，但这样损伤会大一些，恢复时间要长一些，这种事情事先要沟通好。还有一点就是手术切口的问题，笔者的手术切口可以在1.01.5 cm但是由于多数患者伴有滑囊炎，滑囊增生及脚骨除掉后皮肤松弛的情况，这个问题最好一并解决，要不就会影响美观，所以在实际手术过程中会适当延长切口，这个切口仅限皮肤及皮下层，由于应用美容缝合方法，所以恢复好基本看不到明显瘢痕。实际上小切口法治疗拇外翻在美国已有40年历史。从1983年传入我国经过20多年实践已有很好效果4。而笔者采用的方法是对小切口法Akin和Reverdin截骨及跖骨基底闭合楔形截骨手术的改进和补充。它关键在于充分体现了“微创”观念，彻底转变以往传统方法的切口大，创伤大，术中截骨，术后用石膏做外固定或用钢针做内固定的做法。避免了住院时间比较长，生活多不便等缺点。笔者的方法创伤小、恢复快、不需住院、随治随走为患者解决了实际问题，值得临床推广。 参 考 文 献 1 王正义.足踝外科学.人民卫生出版社，2006： 455-487. 2 石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社,2005：3053-3057. 3 过邦辅.矫形外科学.科学技术出版社，2005：920. 4 赵定麟.现代骨科学.人民卫生出版社，2004：1694-1698. 5 汤荣光，戴克戎，陈永强，等.拇外翻足第一跖骨突出度的研究.中国矫形外科杂志，19974（2）：135-136. 6 张发惠，郑和平.足外科临床解剖学.安徽科学技术出版社，2003，103. 7 DaneKWukich, BrianGDonley,JameJSferra.Hypermoblity of the tarsometatarsaljoint. Foot and Ankle Clinics ,2005,10(1):157-166. 8 MarkSMyerson .Footan