微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝６２例体会.doc

微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝例体会 作者：刘俊波，张凤霞，郑力国，于文泉【摘要】 目的：探讨微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的可行性。方法：应用微型腹腔镜，采用自行设计的带线针和Endoclose与操作钳配合，运用提插式缝合方法，高位荷包缝扎内环口周边腹膜，治疗小儿腹股沟斜疝62例。结果：62例手术均成功，手术时间101min，住院23d。术后随诊128月无复发。结论：微型腹腔镜下高位荷包缝扎内环口治疗小儿腹股沟斜疝具有损伤小、恢复快、住院时间短、对侧再发率低的优点。【关键词】微型腹腔镜；腹股沟斜疝；小儿Treatment for young childrens indirect inguinal hernia with minilaparoscope in 62 ases 【Abstract】bjective:Discuss the feasibility of treating young childrens indirect inguinal hernia with minilaparoscope. Methods :Using minilaparoscope, selfmade suture pulling kirschner wire, endoclose and operating clamp, with in and out suture method, top pursestring suturing the peritoneum around internal inguinal ring. 62 cases of young children s indirect inguinal hernia were treated, 52 of them were unilateral and 10 were bilateral. Results : All of 62 cases of operations were succeeded. Each operation lasted for 1015 minutes. It is not necessary to suture the skin. Hospitalized time was 23 days.No relapse was found in 128 months post operation follow up. Conclusions:The treatment of young childrens indirect inguinal hernia with laparoscope,that top pursestring suturing internal inguinal ring, has minor wound,fast recovery,short hospitalized time,low recurrence in the opposite side.【Key words】Minilaparoscope;Indirect inguinal hernia;Young children传统手术治疗小儿腹股沟斜疝的方法是经腹股沟切口行疝囊高位结扎术，手术方法可靠，但毕竟有一切口，对患儿的心理造成一定的障碍和负面影响，且需解剖腹股沟管，分离精索时对血管、神经和提睾肌造成一定的损伤。随着微创观念的普及，腹腔镜技术亦被应用于小儿斜疝的治疗。我们学习和借鉴国内外许多腹腔镜技术，应用微型腹腔镜，采用自行设计的带线针（克氏针）和Endoclose（针钩）与操作钳配合，行高位荷包缝扎内环口周边腹膜，均取得良好效果，现总结报道如下。1 资料与方法11 临床资料 我院2003年5月2005年8月，共收治小儿腹股沟斜疝142例，自愿选择腹腔镜手术和传统手术治疗。腹腔镜组：62例，男51例，女11例，15岁，平均岁。其中左斜疝13例，右斜疝39例，双侧斜疝10例。双侧斜疝中，经传统手术后对侧发生斜疝1例，双侧完全性斜疝2例，7例术中发现对侧隐匿性斜疝。传统组：80例，男66例，女14例，11月14岁，平均岁。其中左斜疝32例，右斜疝46例，双侧完全性斜疝2例，2例均为单侧斜疝手术年左右对侧发生斜疝。12手术方法1腹腔镜组 主要器械有mm微型腹腔镜，35mm抓钳，自行设计的针形器械：直径约09mm的克氏针，针头制成一小圆孔供穿线用，Endoclose（针钩）为veress气腹针改制，内套管针头端制成钩状凹槽，供钩线用。氯胺酮麻醉，术前排空膀胱，术中取头低脚高约15。于脐上缘皱褶处切开4mm皮肤，插入veress针缓慢充气，形成人工气腹。压力设定在810mm Hg，戳孔置入35mm微型腹腔镜。脐左旁3cm沿皮纹做3mm切口，置入3mm操作钳。小针孔位于患侧内环口体表投影处，长约15mm。镜下可清楚看到斜疝内环口及内环口旁腹膜外的输精管和精索血管。腹腔镜光源透照下可清晰分辨腹壁下动脉的走行，用操作钳腹腔内在患侧内环口12点处做标记，避开腹壁下动脉，于内环口体表投影处做15mm切口，穿入带7号丝线的克氏针，在腹腔镜监视下，与操作钳配合，由内环口12点位置腹膜外潜行，向内环口内侧由上向下穿行。越过输精管后，即可向外侧轻轻转动针尖，从而越过精索血管，到内环下方6点处，刺破腹膜进入腹腔，用操作钳牵拉双线，留于腹腔内，退出克氏针，在原皮肤切口用Endoclose刺入腹壁，缝合另外内环口的外半周腹膜至内环口6点位置原腹膜留线孔刺入腹膜内，将腹腔缝线套入Endoclose，并退出腹腔，将缝线带出体外，打结，皮下缚结，即完成对疝囊的高位荷包缝扎。内环口腹膜下潜行缝合时注意勿撕裂腹膜，结扎时勿损伤精索及血管等。常规检查对侧腹股沟内环口，勿遗漏对侧隐匿性疝，以免术后对侧复发。一旦发现对侧隐匿性疝，在对侧相应的位置增加一个15mm的针孔，给予处理。122传统手术组 常规开腹手术器械。氯胺酮麻醉，术前排空膀胱，常规平卧位。取耻骨结节到腹股沟韧带中点上方2cm切口长约23cm，经外环切开腹外斜肌腱膜达内环，游离精索，对提睾肌和筋膜稍加分离，在精索的内前方即能找到疝囊，行高位结扎。13 统计处理 应用SPSS .软件。检验，校正后检验标准P=0.01。结果围手术期一般情况 腹腔镜组每侧手术时间1015min，所有患儿均于手术当天完全清醒并进食，自行小便。手术当日离床活动，不缝合切口，无需拆线。全部患儿术后3d内出院，平均住院2d。传统组每侧手术时间2030min，术后2448h进食，7例（875）需留置尿管协助排尿，术后第天离床活动。d拆线出院，平均住院73d。两组间平均住院日有显著性差异（P0001）。22止痛药物使用情况 术后患儿出现不可耐受的疼痛为止痛药物使用指征。1岁半以内的患儿以哭闹为疼痛判定标准；年长儿以其主诉为标准。腹腔镜组有7例（1129）于术后24h内应用止痛药物，传统组有39例（49）应用了止痛药物(P0001），两组间有显著性差异。23术后并发症 腹腔镜组无尿潴留、伤口感染及阴囊水肿等并发症。传统组有5例（625）出现并发症，其中伤口红肿1例（125），阴囊水肿例（5），伤口感染1例（125），两组间无显著性差异（P=0122）。24隐匿性疝的发现 腹腔镜组发现对侧隐匿性疝7例（1129）并同时行给予手术治疗。传统组漏诊2例对侧隐匿性疝（P=0007），两组间有显著性差异。住院费用 腹腔镜组平均住院费用约 00元。传统手术组约 元。两组间有显著性差异（P0001）。26预后 全部病例均随访128个月，腹腔镜组平均105个月，无复发。传统组平均115个月，分别于术后7个月、1个月，对侧发生斜疝2例（25）。两组间无显著性差异（=0505）。3 讨论31腹腔镜治疗小儿斜疝的理论依据 小儿斜疝除了发育过程中遗留的疝囊外，腹股沟区并无肌肉薄弱因素，或即使腹壁留有薄弱处，以后也可通过发育而得到加强。腹股沟斜疝的传统手术存在切口损伤大、有瘢痕、不能探查对侧隐匿性疝、有一定复发率等缺点。国内外小儿外科专家经多年的研究和实践，认为小儿腹股沟斜疝只要做单纯的疝囊高位结扎即可达到根治的目的。腹腔镜下内环口一目了然，我们使用带线针和针钩，于内环口腹膜下环周潜行缝合，达到真正意义上的疝囊高位结扎。32 微型腹腔镜手术的优点 腹股沟斜疝疝囊为精索各层包饶，蔓状静脉丛在其前外侧，输精管和动脉在其后内侧。传统的手术经腹壁切口行疝囊高位结扎术必然要经过以上组织，破坏腹股沟管的结构，损伤精索血管、神经和提睾肌等。腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，不需要游离前腹壁各层组织，与传统的手术方法相比，操作简单、损伤小、可发现隐匿性疝。从本组的结果看，腹腔镜手术不仅可以完成传统手术同样的手术目的，在微创、发现隐匿性疝、术后止痛药物的使用、术后恢复时间及住院时间等方面，明显优于传统手术。发现对侧隐匿性疝，一次手术治疗双侧疾病，可有效预防对侧斜疝的再发。除住院治疗费用明显高于传统手术外，其他方面至少与其相同。从另一方面看，住院时间短本身就减少了家庭为患儿治病的总支出，术后恢复快、不留切口癍痕给家庭带来的经济效益，以及给患儿带来的负面心理影响等无形的利益是无法估量的。总之，微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝具有创伤小、恢复快、住院时间短、对侧再发率低的优点，具有良好的社会效益。随着腹腔镜技术的日益完善，其治疗小儿疝已成为最有效的、安全的治疗方法之一，值得推广及应用。参考文献：Semm K.Endoscopic appendectomyJ.Endoscopy，1983,15(2):59-64 Montupet P,Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in childrenJ.J Pediatr surg,1999,34:420-423李兰芝，张宝良，杨飞，等经腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝(附例报告)J.中华外科杂志，（）:刘衍民，侯东生，孙北望，等经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术中国内镜杂志，,（）：李宇洲，姚干，梁健生，等微型腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术中华小儿外科杂志,，():3-34Wulkan WL,Wi