改良张力带治疗髌骨骨折23例体会.doc

改良张力带治疗髌骨骨折23例体会【摘要】 目的探索改良张力带治疗髌骨骨折的手术治疗效果。方法 2001年12月-2008年12月，手术治疗髌骨骨折45例，采用双钢丝髌前8字交叉的矩形加8字张力带固定治疗髌骨骨折23例，观察手术治疗效果。结果 本组23例均得到随访，随访时间为618个月，骨折愈合时间25个月，平均3个月。术后23周膝关节屈曲可达8090，3个月后关节均能屈曲到正常人水平，恢复正常工作。结论 改良张力带内固定是治疗髌骨骨折的有效方法。固定牢靠，费用低，值得基层医院推广。 【关键词】 髌骨骨折;内固定;改良张力带髌骨骨折在临床上常见，约占全部骨折的1%1。治疗方法多样，对无明显移位的骨折可采用石膏固定，对移位明显的骨折多需要手术治疗。克氏针张力带技术因手术简单、创伤小、效果确切为临床常用。我们自2001年12月-2008年12月，手术治疗45例，采用改良张力带治疗23例，效果满意，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组采用改良的张力带固定患者23例，男18例，女5例，年龄1970岁，平均43岁。致伤原因：跌伤15例，车祸伤5例，坠落伤3例。其中闭合性损伤20例，开放伤3例。骨折情况：横断骨折13例，粉碎骨折6例，下极骨折4例。均有明显分离。1.2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻，平卧位。膝前弧形横切口或纵行切口。一次切开，显露骨折，贴近髌骨表面向两侧游离显露整个髌骨上下缘及两侧韧带。清理骨折线和关节腔内的积血、血凝块及嵌压软组织。复位骨折观察骨折复位后情况特别是后方关节面是否光整，必要时切开髌骨内侧支持带观察关节面。克氏针的穿入有两种方法，一种是复位后将髌骨钳夹固定，从髌骨上缘间隔2cm平行钻入直径2mm克氏针自下极穿出;另一种是从骨折处向上逆行穿针，然后复位骨折再从髌骨下极穿出。透视观察克氏针的位置，中央略靠近关节面侧，以增加固定的可靠性。紧贴髌骨上下极克氏针下方用止血钳穿过将直径0.81.0mm钢丝引两根出，第一根一端斜行绕过髌骨前方，与第二根另一端在靠近上极的克氏针旁收紧。第二根另一端斜行绕过髌骨前方与第一根形成8字交叉，与第一根另一端在靠近上极的克氏针旁收紧。检查固定强度可靠后折弯并剪断克氏针，上端弯曲后钩于钢丝的后方，下极处预留长度约0.8cm2 。冲洗关节腔缝合关节囊，逐层缝合切口。如有较大碎骨快用可吸收缝线缝合固定，小骨折块，填于相应的位置上。不放置引流。手术在止血带下进行，手术时间均能在1.5h内完成。1.3 术后处理 抬高患肢，抗炎消肿治疗。麻醉消失后鼓励患者主动行股四头肌主动训练、踝关节屈伸活动，促进血液循环，防止血栓形成。次日开始膝关节被动屈伸，早晚各1次，以不严重疼痛为限。并向患者说明涉及关节的手术后功能锻炼的意义，以取得配合，同时消除患者害怕内固定断裂的顾虑，主动配合锻炼。术后2周拆线。继续进行主动功能锻炼，防止关节僵直和股四头肌萎缩。术后及时拍片复查，增强患者信心。2 结果本组23例均得到随访，随访时间为618个月，骨折愈合时间25个月，平均3个月。一般23周关节能屈曲到8090。3个月后关节均能屈曲到正常人水平，个别患者早期有股内侧肌萎缩(一般在1215mm)，均在1年后恢复。无伤口感染和骨折不愈合患者，也无克氏针脱出、钢丝断裂等现象发生，效果满意。3 讨论髌骨骨折是较常见的骨折，造成的最重要影响为伸膝肌的连续性丧失和潜在的髌-股关节不协调。闫天胜等认为手术治疗髌骨骨折的根本目的是使其恢复正常的生理功能，而非简单恢复伸膝装置的连续性3。临床上对无移位的骨折可行石膏固定，对于移位的骨折则需要手术内固定治疗。内固定的方法包括钢丝、张力带、螺钉固定，以及近年出现的记忆合金聚髌器、钛缆等。传统的克氏针张力带固定虽具有操作简单、技术成熟、效果可靠等优点，但有克氏针松动、钢丝脱套、钢丝断裂、皮下痛性滑囊炎等并发症4-5;记忆合金聚髌器治疗效果可靠，但术后患者髌前有异物感，不能完全贴附，选择不合适时将导致固定失败等不足之处6，且聚髌器在基层供货困难，价格较高，患者也不易接受，应用受到一定限制。钛缆是近期应用的新型固定材料，需更长时间的临床检验。近年来我们采用改良张力带治疗髌骨骨折25例，通过对本组患者的临床观察，认为该种固定方法比常规张力带固定更牢固、可靠，不仅具有普通张力带的作用，同时对周边碎裂的骨块有一定加压作用，使骨折更加稳定，适合于多种骨折类型的治疗。允许早期活动，克氏针不易松动、退出，钢丝不易脱套，但作为张力带的一种特殊类型也会出现髌前痛性滑囊炎，克氏针有退出的倾向。我们观察痛性滑囊炎主要由于克氏针松动刺激局部而形成。通过临床实践我们认为改良张力带技术是治疗髌骨骨折的一种较好的选择。原因有以下几点：技术成熟，与通常张力带相比没有增加手术难度，只要操作得当，克氏针和钢丝选择合适，可以避免因手术所致的并发症;操作简单，手术条件要求相对较低，特别是没有术中透视的医院逆行穿针可缓解担心手术失败的后顾之忧;固定效果可靠，改良的张力带固定可以防止因选用U型张力带和单纯8字张力带引起的各种顾虑，允许患肢早期活动，有利于功能的恢复。术中注意的问题：克氏针的位置，最好在髌骨靠近软骨面的中后方1/3处;如果行逆行穿针可较好解决这个问题;钢丝须紧贴髌骨上、下极从克氏针的后方穿过股四头肌肌腱的髌骨附着处和髌腱的髌骨附着处附近，防止因功能锻炼造成钢丝松动，骨折分离，影响治疗效果;克氏针上端180折弯后钩于钢丝的后方，既可防止钢丝滑脱，又可防止克氏针松动、退出;克氏针下端不易过短或过长，过短会导致钢丝脱套，过长可出现疼痛，形成滑囊炎或穿破皮肤;因为髌骨骨折属于关节内骨折，治疗原则要求解剖复位坚强固定，早期功能锻炼，因此术中必要时切开髌骨内侧支持带，以利观察关节面复位情况，只要妥善缝合不会出现髌股关节对合位置改变。总之，改良张力带内固定是治疗髌骨骨折的良好方法，具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼、费用低廉的特点，值得在基层医院使用。【参考文献】 1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.3版.北京:人民军医出版社，2005:748.2 荣国威，翟桂华，刘沂,等.骨科内固定M.北京，人民卫生出版社,1995:392.3 闫天胜，孔新兴.改良张力带钢丝治疗髌骨骨折J.中国现代药物应用,2009,3(14)：74-75.4 宋进臣.张力带治疗髌骨骨折的并发症与改进措施J.北京医学,1996，18(3)：