旋入式绞锁髓内针治疗肱骨干中上段骨折的体会.doc

旋入式绞锁髓内针治疗肱骨干中上段骨折的体会【摘要】 目的 介绍旋入式绞锁髓内钉治疗肱骨干中、上段骨折的临床经验。方法 运用旋入式绞锁髓内针治疗17例肱骨干骨折。结果 平均随访9个月，按Constant和Murley评分系统标准，优14例，良2例，1例延迟愈合。结论 旋入式绞锁髓内钉治疗肱骨干骨折疗效满意，操作简便。 【关键词】 旋入式绞锁髓内针；肱骨干骨折；内固定 从2003年2月2006年5月骨科使用旋入式绞锁髓内针治疗肱骨干中上段骨折17例，取得了较满意的疗效。该术式操作简单，风险较小，手术时间及愈合时间较短，骨折愈合后取出简单，疗效确切。是一种治疗肱骨干中上段骨折简便有效的方法，值得基层医院使用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例共有17例，均为肱骨干中、上段闭合型骨折。其中男13例，女4例，年龄2368岁，平均33岁。骨折类型：横断型（或伴有蝶型小骨片）12例，短螺旋形3例，长螺旋形2例，粉碎性骨折共11例。手术时间为伤后38天，平均4天。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 拍健侧和患侧肱骨全长X线片。测鹰嘴窝顶点至大结节尖距离，测肱骨髓腔最窄处内径，确定髓内针长度和直径1。注意仔细检查上臂肿胀、淤血及畸形情况，仔细检查整个上肢血管及神经功能的变化，复位前检查桡神经功能至关重要2。注意准备患肢皮肤条件，有张力性水疱时手术尤需慎重。本组病例中有2例为手法复位小夹板外固定后骨折不稳定者，患肢水肿较剧烈，有多个张力性水疱形成，遂改用开放复位。术前予以床上悬吊牵引水疱穿破，待水肿消退和张力性水疱基本愈合后再行手术治疗。 1.2.2 手术操作 患者仰卧，颈、臂丛麻醉。肩后垫纱垫大约14 cm16 cm大小。从肩峰最外侧点向下做一纵行皮肤切口，以肱骨大结节为中心向远端延长。切开三角肌筋膜，分开三角肌并从肩峰上剥下一小段，暴露大结节和部分肱骨头。注意在三角肌上的切口不要超过45 cm，以免损伤腋神经3。用小弯锥在大结节顶的内侧，肱二头肌沟后方约0.5 cm处钻一指向肱骨髓腔的骨孔，必要时可用C型臂X线机加以确认。将弯锥向下钻入肱骨头，内外旋肱骨再用C型臂X线机证实锥子的位置。在前后位及侧位图像上，入点都应在中央，以保证髓内钉进入肱骨中轴上。退出弯形锥子，用扩孔器将骨孔扩至髓内针尾端大小。利用术前的X线片或使用导针测得需要的髓内针的长度和直径。根据骨折类型，开放或C型臂X线机透视下复位骨折端，不扩髓，用手维持复位，并用手托住肘关节适当加压，于肱骨远端髓腔内攻丝，拧入合适的髓内针。于髓内针近端锁孔钻孔，锁近端锁针。冲洗后，依层次缝合各伤口47。本组2例长螺旋形骨折均为开放复位，且于术中使用钢丝捆扎协助固定。 1.2.3 术后处理 颈腕吊带固定67天，术后47天即开始主动肩肘屈伸和内收外展锻炼，避免旋转，特别是肘关节的旋转。根据术后肢体的水肿情况和伤口愈合情况，可予以理疗或高压氧治疗及电磁疗等。因为术后肩部和肘部远端的水肿可能延续一段时间，有规律的和有指导的物理治疗对骨折的康复治疗很有意义8，9。 2 结果 随访时间为227个月，平均9个月。愈合时间平均35个月。效果：优14例，无疼痛，无畸形，自感肩肘关节功能完全恢复（其所需要的功能）；良2例，无疼痛，无畸形，肩肘关节活动略受限，占健侧关节功能约75%85%；差1例，术后13个月骨折才愈合，伴有活动时肩关节疼痛感。关节活动范围约为健侧的50%。该病例为1例56岁性患者，存在骨质疏松，术中绞锁针拧入时感觉其螺旋端咬合力较小，术后存在内外旋方向的微动，并导致患者惧怕锻炼，可能是骨折延迟愈合和肩关节活动度小的始因。 3 讨论 3.1 肱骨干骨折的临床和解剖特点 肱骨干骨折临床较多见，占全身骨折的1%10，多为直接暴力所致。也可发生在旋转暴力较大的体育运动，尤其是棒球、摔跤，曾有过互相掰手腕而致肱骨干长螺旋形骨折的报道。肱骨近端骨折可导致腋神经损伤。肱骨干中1/3和下1/3骨折可导致桡神经损伤。肱骨干骨折合并血管损伤所占比例较小。肱骨血运较丰富，骨痂量形成较多。多数能在68周时形成连接。大多数肱骨干骨折无需开放复位，因上臂肌肉没有大腿强壮和丰富，使用小夹板即可达到固定目的，且固定后很少有重叠移位，故悬垂石膏不适用于此。骨折断端过度分离，迟发性断端缺血，固定不可靠，均可导致延迟愈合或不愈合11。肱骨干大小结节以下大致呈圆柱形，但向下逐渐变扁、变宽、变薄，分三缘三面。其髓腔远端为狭窄且扁平状，类似夹壁形，能为粗螺纹提供较大的咬合力，故使用粗螺纹拧入时能获得较坚强的固定。据 Laing研究12，肱骨干的主要滋养动脉多直接发自肱动脉或发自肱深动脉，一般在骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内。在肱骨下段，无较大的滋养动脉穿入，故使用旋入式髓内针拧入时，同其他下端有锁针的髓内针比较不会增加肱骨血运的破坏。且因为下端不用钻孔上锁针，对整个骨干的完整性破坏更小。 3.2 旋入式绞锁髓内针简介 我科所使用该型绞锁针均为直型实心针。其近端有一斜孔用于直视下拧入锁针，远端为粗螺纹型，用于旋入骨折远端髓腔内，无需瞄准装置。常用规格：直径7.09.0 mm，长度220280 mm。肱骨远端呈三棱形，其髓腔前后径窄。故螺纹旋入时能提供较坚强的咬合力量，使骨折端加压而避免分离及对抗旋转。加上近端锁针，能有效地固定骨折。 3.3 旋入式绞锁髓内针治疗的优势和特点 （1）本方法操作简单，远端绞锁采用粗螺纹，避免与肱骨远端横形绞锁时需另外加做切口及损伤肘部血管和神经，且手术时间极大地缩短。加上折端锁针，使骨折固定可靠，无需外固定。因固定时能产生骨折端加压作用，能有效对抗分离，旋转移位。利于早期活动和上肢功能的恢复。骨折愈合后，因为内固定内器材的件数较少，取出时相对其他下端有锁针的髓内针要简单一些，对患者的损伤也要少一些。与下端分叉式髓内针比较，避免了取出时因叉针不能顺利回缩而导致髓内针取出困难的可能。（2）使用本方法固定时骨折愈合较快。由于术中基本不剥离或有限剥离骨膜，对骨折端血液循环破坏少，髓内针插入时无需扩髓，对内壁血运的破坏更少，而且不扩髓避免了整个骨干骨质的减少，也避免了扩髓时骨质热坏死的可能性，而骨坏死是术后感染和感染难以控制的高危因素之一12。因其下端为粗螺旋装置而无锁针，故即使上端锁定后该针仍具有弹性加压作用，减少了骨折端的应力遮挡，促进骨折愈合。 3.4 注意事项 本方法操作简单，固定可靠，费用较低，骨折愈合较快，且骨折愈合后取出内固定器械也较简单，值得基层医院使用。但需要注意的是：（1）肱骨干骨折采用手法复位外固定多可获得愈合，且非手术治疗的愈合率较切开复位内固定的愈合率高，当存在非手术治疗不能满意复位，多发骨折、开放骨折、病理骨折、合并损伤等情况时可切开手术治疗11。对于该型绞锁针，因其对骨折远端的锁定和加压依赖于髓内针远端粗螺纹的咬合力和把持力，故对骨质疏松者需慎用。（2）操作要点：本方法术中于肱骨大结节内侧开口时要避免损伤冈上肌腱，防止肩关节功能障碍，针的近端应埋入骨内，以减少对肩峰下的撞击，防止术后肩痛及活动受限。手术操作时，尽量使用闭合穿针，这样骨折的愈合率较高而感染的几率要低10。在攻丝和拧入的过程中，始终要注意骨折端有无分离及旋转。完成时需注意使髓内针近端的锁孔指向肱骨的后下方，且髓内针的远端需到达鹰嘴窝顶点上方12 cm处。注意防止因插入的钉尾端太靠近鹰嘴窝而发生肱骨远端劈裂骨折或髁上骨折，将髓内钉近端埋入骨内，避免对肩峰下的撞击。于髓内针近端锁孔钻孔，锁近端锁针时，同样使锁针尽量埋入骨内，仅留锁针的螺帽与骨面平行。（3）术后处理：术后颈腕吊带固定67天，47天时即开始主动肩肘屈伸和内收外展锻炼，避免旋转，特别是肘关节的旋转。比较而言，旋入式绞锁髓内针相对其他下端有锁针或叉针的髓内针在控制旋转方面能力要差一些，故在有连续的骨痂通过骨折线前，尽量避免肩肘关节的旋转活动，特别是抗阻力旋转要尽量避免。【参考文献】 1 林斌.绞锁髓内针进展.中国矫形外科杂志，2000，1（6）：483.2 C.L.科尔顿，A.F.德尔奥卡（著）.王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等（译）.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，291-305.3 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，2007，27-38.4 陈才平，冯水云，杨德兴，等.肱骨干骨折三种内固定方法的临床疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：29.5 吴国正.带锁髓内针治疗肱骨干骨折.实用骨科杂志，2008，14（3）：173.6 吴岳嵩，徐卫东，陈舰，等.全锁髓内针的设计与临床应用.中华骨科杂志，1997，4：248.7 李健民，胥少汀，李铁防，等.组合式防旋髓内针的研制及临床应用.中华骨科杂志，1996，9：547.8 张明.四肢骨折绞锁髓内针内固定104例分析.实用骨科杂志，2004，10（4）：310.9 李健民，胥少汀，邹德威，等