省医院等级评审自评报告书.doc

省医院等级评审自评报告书*省医院等级评审自评报告书医院名称 *市第三人民医院（区级） 日 期 2013 年 2 月 28 日 *省卫生厅制1、 自评概况自评的时间、地点、过程：我院按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，自2012年2月至今，认真对各项条条款进行了三次自评，具体体情况是： （一一）第一次自评时间：22013年1月上旬地点点：*市第三人民医院自评过程及结果：在我院院等级办的牵头下，由各分分管副院长具体组织自评，自评结果如下： a级条款 11条，占条条款总数的1.97%； b级条款 110条条，占条款总数的21.776%； c级条款款 332条，占条款总数数的81.47%； d级条款 103 条； e级条款 27 条。 综合以上，我我院等级医院评审自评不达达标。 （二）第第二次自评时间：20113年2月上旬地点：*市第三人民医院 自评过程及结果：为推推进“新二甲”创建工作进进展，我院于2013年11月21日至24日组织全全院中层以上领导干部和等等级办成员共计63人分两两批前往祥云县医院参观学学习，就创“新二甲”相关关工作进行了经验交流，回回院后，我院及时对照条款款进行了查缺补漏，加快整整改力度，随后组织了第二二次自评，自评结果如下：a级条款 54 条，占条款总数的9.71%；b级条款 154 条，占条款总数的37.41%；c级条款 2280条，占条款总数的887.77%；d级条款款 68 条；e级条款款 27 条。综合以上上，我院等级医院评审自评评仍不达标。 （三）第三次自评时间：2013年2月25日地点：*市第三人民医院院 自评过程及结果果：结合第一、二次自评的的结果，市、区两级卫生局局领导到我院调研后，协助助我院邀请到*市人民医医院专家一行11人到我院院进行了为期2天的指导性性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点点，对存在的问题加快进度度进行整改，进一步完善评评审资料。2月25日，我我院组织了第三次自评，自自评结果如下：（1）第第一章至第六章基本标准 a级条款 132条条，占条款总数的23.77%；b级条款 2215条，占条款总数的662.5%；c级条款 162条，占条款总数的的91.5%；d级条款款 47 条；e级条款款 27 条。（2）核核心条款 c级条款款达标 33款，占条款总总数的100%； b级条款达标 24款，占条款总数的 72.77%； a级条款达达标 7款，占条款总数的的21.2%。综合以上上，我院等级医院评审自评评初步达标。根据以以上自评结果，经请示红塔塔区卫生局及*市卫生局局，同意我院向省卫生厅正正式申报评审综合性二级甲甲等医院。二、自我评价的结果（要点：基本标准项目达达标情况；重点标准项目达达标情况。各达到c级5009 条 b级3488 条 a级132 条 ） 11、第一章至第六章共5556项条款，自评结果如下下： c条款达标5509款，占条款总数的991.5%； b条条款达标348款，占条款款总数的 62.5%；a条款达标132款，占条条款总数的23.7%。 2、核心条款共共33项，自评结果如下： c条款达标 333款，占条款总数的1000%； b条款达达标 24款，占条款总数数的 72.7%； a条款达标 7款，占占条款总数的21.2%。3、 自评评中的主要成效及问题： 1、主要成效#在筹备等级医院评审的过过程中，我院对手术室、新新生儿室、消毒供应室、急急诊科等重点部门进行了流流程整改，并对投诉管理、急诊绿色通道、重点病人人核查、危急值、不良事件件、突发事件报告、三重一一大、院务公开、依法执业业等重点环节进行了持续改改进，进一步规范了医疗行行为，保障了患者安全、提提高了医疗质量，通过对细则的解读、学习、应应用，全院职工尤其是管理理层对医院的规范化管理水水平得到了极大地提升。2、 存在的问问题（1） 未设设立感染科 按照卫卫生区域规划设置要求，一一个地区仅在一家医院设立立感染科，我院与*市人人民医院（三甲医院）同处处*红塔区中心城区，因因此，感染科设立在*市市人民医院。（2）未设设立血液透析室我院与*市人民医院（三甲医院院）同处*红塔区中心城城区，相隔直线距离为3990米，*市人民医院血血液透析室配置有20台血血透仪，按照区域卫生资源源共享原则，为避免设备闲闲置、重复投资，造成资源源浪费，我院与*市人民民医院签订了血液透析项目目合作协议，因此，我院一一直未设立血液透析室。（3） 暂未设立重重症医学科 我院于于2010年开始筹建医院院改扩建项目，项目总投资资1750万元，建设内容容包括新建医技楼、手术室室及icu改造等，按照图图纸规划，我院计划设置77张icu病床，因此，重重症医学科（icu）病房房预计在2013年10月月底可以正式投入使用。（4）检验科流程不达标标因业务用房不足，我院院检验科流程达不到规范化化要求，针对这一问题，我我院已做出规划设计，待22013年下半年医技楼正正式交付使用后，将扩大检检验科业务用房面积，严格格按标准化流程进行改造，预计此项工作在20133年10月底可以完成。（5） 消毒供应应室流程不达标我院目前前的消毒供应室建设远远达达不到规范化建设要求，对对此，我院已列入整改和规规划目标，相关图纸和设计计也已完成，改