老年急性肺动脉栓塞21例诊治体会.doc

老年急性肺动脉栓塞21例诊治体会 作者：郑立文 文应峰 朱喜梅【关键词】 急性肺动脉栓塞；老年人；诊断；治疗急性肺动脉栓塞（PTE）是直接威胁患者生命的危急重症之一，已成为我国常见心血管病1，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一2，发病率有逐年增加趋势。由于PTE临床表现不典型，症状、体征缺乏特异性，常常与其他心肺疾病混淆，尤其是老年患者极易漏诊误诊，有的甚至误诊为冠心病、心衰。本文回顾分析21例老年PTE患者临床资料，旨在提高对老年肺栓塞的诊断意识及治疗水平。1 临床资料1.1 一般资料选择2002年1月至2010年1月住院的老年PIE患者21例，男11例，女10例，年龄6072岁，平均（64.15.7）岁。主要症状为胸痛、气短及意识丧失，重者极度呼吸困难、濒死感，其中胸痛6例，气短、呼吸困难16例，晕厥4例，体格检查全部病例均有不同程度的呼吸加快、心动过速，肺动脉第二音增强11例，下肢肿胀7例。1.2 危险因素下肢深静脉血栓7例（5例有下肢外伤史），骨折4例，肥胖2例，心衰2例，外科手术后5例，恶性肿瘤1例。1.3 诊断情况首诊诊断PTE者仅5例，初步诊断为冠心病6例，心肌梗死5例，晕厥原因待查（TIA）2例，急性心衰2例，休克原因待查1例，确诊PTE的时间为06 d。1.4 心电图心动过速20例，SIQT表现15例，V13T波倒置15例，右束支传导阻滞6例。超声心动图右心扩大9例，主肺动脉增宽6例，继发性肺动脉高压4例。1例行肺动脉造影示左肺动脉主干闭塞，3例行肺血管增强CT（CTPA）示双侧肺动脉各段均见低密度充盈缺损，未完全闭塞。1.5 实验室检查 全部病例均有D二聚体增高，血气分析均示低氧血症，其中氧分压（PaO2）低于60 mmHg 7例。6例化验NTporBNP者均增高。1.6 治疗措施尿激酶静脉溶栓并抗凝：2例有血流动力学变化的患者给予尿激酶静脉溶栓。采用2 h给药法：尿激酶2万单位/kg体重，2 h内输完，继以低分子肝素抗凝治疗，其余病例给予低分子肝素1 mg/kg体重，1次/12 h，疗程710 d，应用肝素后第5天加用华法林5 mg，1次/d，当国际标准化比率（INR）达到2.03.0时停用肝素，继续华法林口服，监测INR、调整华法林用量,使INR维持在2.03.0（年龄超过70岁者控制在2.02.5）,华法林应用时间至少36个月，肿瘤患者则长期服用。1.7 结果本组死亡2例，1例外科手术病人卧床5 d下床上厕所时突然出现抽搐、意识丧失，立即心肺复苏后意识恢复，心电图示心动过速，可见SIQT，考虑发生PTE，在向家属交待病情时，病人突然大叫一声，呼吸心跳停止，抢救无效死亡；另1例初步诊断新近期急性心梗，住院第6天突然抽搐，抢救无效死亡，死亡讨论时分析心电图除V13 T波倒置外，同时存在SIQT，考虑病人诊断应为PTE。其余病例经溶栓和/或抗凝治疗后，胸痛消失，呼吸困难缓解，复查血气分析血氧分压明显改善或恢复正常。本组病例无消化道出血、颅内出血等严重出血并发症，1例出现皮下淤斑、自行吸收，2例偶有齿龈出血，未做特殊处理。2 讨 论 PTE是指内源性/外源性栓子堵塞肺动脉主干及/或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征，其病因主要为下肢深静脉血栓形成、外伤、手术、骨折、慢性心肺疾病、恶性肿瘤等，发病率仅次于冠心病和高血压，病死率次于恶性肿瘤和心肌梗死，居第三位3。PTE主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、心悸胸闷、焦虑甚至晕厥，而具典型肺梗死三联征者（呼吸困难、咯血、胸痛）仅占30%。由于病人临床表现不典型、医生缺乏诊断意识，首诊常想到与症状相关的心、肺、脑疾病，尤其是老年患者，常易首先诊断为冠心病或心肌梗死等，从而导致误诊或漏诊，据文献报道误诊率在70%左右4。本组病例首诊诊断PTE者只有5例，其余病例均在按初步诊断治疗无效时方寻找其他原因，仔细甄别心电图发现异常、化验D二聚体增高、血气分析发现低氧血症，超声心动图提示右心负荷、肺动脉高压，临床医生方想到肺栓塞可能，以致诊断时间较长。我们体会，对老年患者突然出现的胸痛、呼吸困难应注意与肺栓塞鉴别，当无条件或不能迅速进行CTPA、肺通气灌注扫描甚至肺动脉造影等检查时，正确运用心电图对肺栓塞初步筛查有很大帮助，尤其是当观察发病前后心电图有动态变化即有新出现的SIQT时，对确定诊断有很大意义。本组2例应用尿激酶静脉溶栓的患者，就是以心电图新出现的SIQT为依据，结合突然出现不能解释的呼吸困难及低氧血症，确立诊断、果断溶栓，收到了非常好的效果。 据统计，未经治疗的肺栓塞死亡率在25%30%5，对于有血流动力学变化的PTE首选溶栓治疗，可通过溶解肺动脉血栓、改善肺循环、降低循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能；而无血流动力学变化者则采取抗凝治疗，抗凝不仅可以防止新的血栓形成，而且对深静脉血栓及心腔内附壁血栓亦有治疗和预防作用。本组未经溶栓的病例均采用低分子肝素抗凝，继以华法林口服。由于本组为老年患者，我们在应用华法林时严密监测INR、及时调整华法林剂量，故无1例严重出血并发症，说明老年肺栓塞患者抗凝治疗同样安全有效。【参考文献】 1 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平J.中华结核和呼吸杂志,2000；23:5178.2 Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolismJ.J Emerg Med,1998；16:2731.3 郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺动脉栓塞诊断治疗的临床分析及探讨J.中华心血管病杂