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肝移植术后的护理体会【摘要】 目的：总结肝移植术后的护理经验，提高护理质量，降低肝移植术后并发症的发生，从而提高肝移植的成功率。方法：加强医护合作，通过对5例原位肝移植患者术后密切观察病情变化，严密监测生命体征，及时发现临床症状的改变；有效预防感染，严格保护性隔离措施；及早发现和有效预防肝移植术后并发症的发生，不断提高护士的观察护理能力。结果：5例患者至今生存良好。结论：细致的早期监测与护理，是预防和及早发现肝移植术后并发症，提高肝移植成功率的关键。 【关键词】 肝移植；并发症；护理肝移植(Liver Transplantation)1是指临床上对终末期肝病通过手术植入一个健康的肝，使肝脏功能得到恢复。肝脏移植的适应证为肝先天性代谢性疾病、先天性胆道闭锁、原发性肝癌可手术切除又无广泛转移者、肝豆状核变性等。目前肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效的方法1，然而肝移植是一个具有巨大创伤性的手术，术后大量免疫抑制剂的应用、无肝期和新肝的灌注等均可导致机体生理、病理、生物化学及血液动力学方面的改变及各种并发症的发生。术后护理在肝移植中起着举足轻重的作用，它为患者从移植至重返生活的整个期间提供了连续的评估和护理，术后护理质量的高低直接影响着肝移植的成功与否。我院自2004年11月至2006年12月开展了5例肝移植，通过有效的治疗和积极对症护理，均获得成功，至今生存良好。现将肝移植术后护理体会（包括术后的病情监测、管道护理、术后主要并发症的观察与护理）报道如下。1 资料与方法11 一般资料 本组5例患者，男3例，女2例，年龄41岁60岁，其中2例为肝炎后肝硬变，术前已有2次食道静脉破裂大出血；2例为终末期肝硬化合并肝癌导致严重功能障碍并出现中枢神经系统症状；1例为急性肝功能衰竭。12 手术方法 供肝切取采用快速灌注法，切取之后保存于4 UW液中并予修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝，将受者肝左、中、右静脉开口整形后与供肝上下腔静脉行端侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端口吻合，术中经过顺利。13 结果 5例患者均在术后40 d60 d治愈出院，至今生存良好。在住院期间2例患者发生急性排斥反应（AR），经激素冲击治疗后，2例急性排斥反应均被控制；1例患者发生肺部感染，经过加强抗感染治疗，3 d后感染控制；1例出现腹腔内出血，经早期发现及时处理后出血停止。2 病情监测与护理21 生命体征监测 采用德国飞利浦多功能监护仪，严密观察患者的意识、瞳孔变化，并持续心电监护呼吸及血氧饱和度(SpO2)、体温、心电、血压，15 min30 min观察一次并记录。211 呼吸系统监测 患者在术后返回ICU时均未清醒，故需带气管导管接呼吸机辅助呼吸，因此要密切监测气道压力和血气分析的变化，及时抽吸气道内分泌物，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后，自主呼吸功能良好，查血气分析正常后方可脱机，给予中流量鼻导管吸氧，监测患者呼吸节律、幅度、SpO2的变化，每2 h协助翻身、拍背，指导其深呼吸及有效咳嗽，促进排痰及防止肺不张，维持SpO2在95%以上。本组1例患者由于术后较烦躁，对吸痰不配合，拔气管导管12 h后SpO2为80%，给予重插气管导管接呼吸机辅助呼吸，术后第3天出现右肺轻度肺不张，肺部听诊有湿啰音，胸片提示肺部感染，经过加强抗感染及体疗，3 d后感染控制，1个月后治愈。212 体温监测 由于供肝冷冻，肝移植手术时间长，以及肝的低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降，而低体温可引起心率紊乱、心肌缺血、室上性心动过速等心电图改变，甚至心跳骤停2。因此术后必须持续监测体温的变化。患者刚入ICU时体温一般低于35，我们采取的措施有电热毯保暖、调高室温及给予加热器输液，体温相对正常后改为腋下测温。213 血流动力学监测 由于术中的大量输血、输液，无肝期和新肝的灌注损伤等均可引起机体血流动力学的改变，因而术后对血压、心率、CVP的监测十分重要，我们用普通留置针在左侧桡动脉穿刺与压力传感器连接监测血压，并采用软包装生理装水加压持续缓慢冲洗，保证监测系统通畅。密切观察ABp、HP、CVP的变化并准确记录。根据ABp及CVP的高低调节输液速度，避免输入量过快导致肺水肿、心力衰竭的发生。22 生化指标监测 动态监测电解质、生化指标、肝功能、肾功能，根据生化指标检查情况遵医嘱给予补充蛋白质及利尿药物，防止发生因低蛋白症而引起的营养不良性腹水；监测免疫抑制剂环孢素A的血药浓度，并调整药物剂量使之符合适当的药物使用治疗。23 24 h出入量监测 准确记录24 h出入量，出入量的详细记录对移植患者有着重要的意义，特别是排出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现。由于术后补液、止血、护肝、利用抗生素、纠酸以及免疫抑制剂需要24 h内有步骤的完成，因此应同时建立2条3条输液通道，充分利用三通管，并保持输液的通畅，以保持输液量和药物及时输入。肝移植患者胆汁的排出量和粘稠度的变化是急性排斥的临床症状之一，记录、观察胆汁的排出量对及早发现排斥反应极其重要。急性肾功能衰竭是肝移植术后常见的并发症之一，术后我们常规予多巴胺40 mg、速尿200 mg、氨茶碱0.25加5%葡萄糖注射液至50 ml以2 ml/h4 ml/h微泵入，以扩张肾血管，提高肾灌注，维持尿量在100 ml/h以上。尿少时，应首先检查尿管是否扭曲、堵塞，再考虑加大利尿合剂入量。24 引流管的护理 由于肝移植放置的引流管较多，而且管道停留时间较长，术后一般留置胃管、18号T管、右隔下引流管、温氏孔引流管、肝门引流管等，引流管护理的好坏直接影响病情观察，所以做好各种管道的护理是重要环节之一。我们的做法是：术后护士先要向手术医生了解各管道的放置部位和作用，并与医生一起将管道按上下顺序排好，分别做好醒目标记，防止发生标示错误。接各引流器，连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。应保持引流管通畅，如有堵塞及时处理；密切观察引流液的性质、颜色和量，并保持引流管周围皮肤清洁，每日更换引流袋并定时准确记录。T管内有胆汁说明移植肝已恢复功能，否则说明肝脏无功能或T管阻塞或肝动脉栓塞，应及时处理。腹部其余引流管常引出不等量的血性液，若短时间内突然引出大量血液，患者腹胀，血压降低，则提示有活动性出血，应及时通知医生。25 饮食护理 肝移植术后24 h内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以促进肝糖原合成3，补充维生素、微量元素，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。手术24 h后采用肠内营养，肠内营养有其优越性:营养全面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道黏膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位引起的肠源性感染，减少静脉补液量，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。我们采用微量泵均匀泵入5%葡萄糖注射液250 ml，并予加温器控制液体在3840;术后第2天可予瑞素500 ml以50 ml/h泵入，结束时泵入生理盐水以免堵管;第3天予瑞素1 000 ml以60 ml/h70 ml/h泵入;第4天予瑞素1 500 ml以80 ml/h90 ml/h泵入。术后4 d5 d，胃肠功能恢复正常，可经口摄入流质食物，逐渐过渡到半流质、软食，应鼓励患者摄入高蛋白、高碳水化合物、多种维生素、低脂肪易消化的饮食，限制脂肪摄入，膳食中以植物蛋白为主，逐渐增加乳类、蛋类、产氨少的动物蛋白，如鸡肉、鱼肉，尤其是酸奶，可降低肠道pH值，减少致病菌的繁殖。26 疼痛护理 肝移植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，为避免损伤肝脏，术后不使用强效镇痛药，但应密切观察镇痛药物的疗效及副作用，同时应协助患者调整舒适的体位，在翻身、咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿，减少伤口张力。本组患者术后24 h均用杜冷丁100 mg加生理盐水50 ml微量泵持续泵入，镇痛效果良好，且未发生镇痛药所致低血压和呼吸困难等并发症。3 并发症的观察及护理31 出血 腹腔内出血是出现最早的并发症之一，多发生在术后48 h内，病死率为0%20%，及早发现和治疗是移植术后监护的关键，所以要严格观察腹腔引流液的情况，每30 min向上向下挤压引流管1次，若出血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原等，如术后24 h48 h血性引流液很多，达到200 ml以上，患者突感肝区疼痛、局部压痛、反跳痛等体征，是出血的症状，应及时予以处理。本组1例患者术后24 h并发出血，经及时处理后出血停止。32 排斥反应 AR是肝移植术后最常见的并发症之一，也是导致移植肝无功能的主要原因之一。及时发现、准确诊断和合理应用免疫抑制剂控制AR，是保证移植肝顺利存活的关键。排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴别、早期用药。AR多发生于肝移植术后5 d14 d，我院2例均发生在术后5 d8 d。急性排斥反应时除畏寒、发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅、移植区疼痛等症状外，血清游离IL2R明显升高4，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加。血清游离IL2R在AR发生前2 d3 d即有一定程度的升高，AR控制后逐渐降至正常。肝穿刺活检可以确立诊断。我院2例患者经激素冲击治疗后，急性排斥反应均被控制。在护理过程中应严密观察皮肤及巩膜黄染消退情况、腹部体征变化及胆汁引流情况，遵医嘱及时准确采取血标本检验，以监测肝功能各项指标及血中环孢素A的浓度，一旦排斥反应确定，应及时给予抗急性排斥反应治疗。33 精神异常 由于病程长，肝移植手术的特殊性和抗排异药物的应用等原因，肝移植术后出现精神异常并发症（表现为不同程度的焦虑、恐惧）的比例高达33%5。患者神志清醒后，护士就可以根据患者的需要进行相应的心理疏导，向患者说明手术已经成功，处于严密监护之下，使患者有安全感。护士应帮助患者尽快适应重症监护病房的环境，尽量满足患者要求，向患者提供有关疾病恢复过程中一些相关知识，耐心倾听患者的反映，对患者周围环境进行调整(如听音乐、看电视)，分散其注意力以减轻患者的不安。必要时可遵医嘱给予镇静剂，如咪唑安定，睡前避免情绪过于兴奋。 密切观察患者心理变化，发病时给予保护性约束，但是使用保护性约束时应使患者肢体处于功能位置，约束带松紧要合适。1周后病情稳定可适当的探视，消除孤独感，本组患者通过细微体贴的护理，均能很好的配合治疗和护理，取得了很好的疗效。4 预防和控制感染由于大剂量激素及免疫抑制的应用，不但抑制了排斥反应，也抑制了受体对感染的免疫力，使机体的抵抗力下降，极易产生各种严重的感染。感染已成为肝移植术后的主要并发症，其发生率在60%80%之间6，其中以细菌、霉菌及病毒感染为多见。对患者采取严密的保护性隔离及无菌技术操作对于降低患者术后的病死率非常重要。我们采取以下方法来减少患者的病死率：加强病房内空气消毒，置患者于隔离病房，一切生活护理由护士完成，禁止家属进入病房，隔离室内的床单和一切用具每天用0.5%过氧乙酸或2%消佳净擦试，1次/d，地板用以上溶液擦试，2次/d；尽早可能停用呼吸机，拔除气管内插管，保持呼吸道通畅，有气管插管时应随时吸痰，拔除气管内插管后要鼓励患者有效咳嗽、咳痰；术后服用免疫抑制剂和激素会导致机体抵抗力降低，口腔内极易引起溃疡和霉菌生长，我们给予细致口腔护理，防止因护理不当造成的感染；定时作痰、咽试子及引流液培养；工作人员进入隔离室必须穿隔离衣，戴消毒的口罩、帽子、换鞋；每次接触患者前需要在消毒水中浸泡洗手；要尽量减少频繁出入病室，以免污染病室环境；工作人员如有感冒，则不得入室工作；患者外出进行检查治疗需截口罩，注意保暖。5 出院指导让患者了解按时按量服药的重要性及方法；注意个人卫生，尽量不要到人多的地方，预防感染；定时出院复查检测免疫抑制剂血药值浓度，检验肝肾功能；出现头痛、黄疸、发热、呕吐、腹泻、尿痛、高血压、下肢水肿等情况时要及时到医院复诊。6 讨论自Starzl于1963年施行首例人体原位肝移植（OLT）以来，肝移植已取得巨大的发展，肝移植总数仅次于肾移植，在脏器移植中居第二位。肝移植已成为治疗终末期肝病定型、唯一和最有效的手段，但由于肝移植手术复杂，创伤巨大，术后并发症多，因而对医疗技术和护理水平都要求较高。术后护理在肝移植中起着举足轻重的作用，术后护理质量的高低直接影响着患者的恢复和预后，直接关系到手术的成败。随着肝移植的不断发展，术后的病情监测、输液护理、管道护理、术后主要并发症的观察与护理经验取得了新的进展。这不仅提高了肝移植术后患者的存活率，而且还提高了移植术后患者的生活质量。【参考文献】 1 夏穗生.临床移植医学M.杭州：浙江科学技术出版社，1999：347.2 任勤.肝移植围手术