腹腔镜胆总管探查术的临床应用体会.doc

腹腔镜胆总管探查术的临床应用体会【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆总管探查术治疗胆石症的技术关键。方法：回顾性分析我院36例患者行腹腔镜胆总管探查术的临床资料。结果：36例患者中34例成功实施了腹腔镜胆总管探查术，其中胆总管期缝合8例，T管引流26例；中转开腹2例。术后发生胆漏2例。手术时间13h，术中出血30100ml，住院时间514d。结论：腹腔镜胆总管探查术治疗胆石症安全可靠。 【关键词】 腹腔镜术；胆石症；胆总管切开术 Clinical experiences of laparoscopic common bile duct exploration：a report of 36 cases ZHOU Xiaofeng1,ZHANG Hong2.1.Yuelai Central Hospital in Dayi County,Chengdu 611330,China;2.The Maternity and Child Health Hospital of Dayi County 【Abstract】 Objective:To study the clinical application of laparoscopic common bile duct exploration in treatment of choledocholithiasis.Methods:The data of 36 cases undergone laparoscopic common bile duct exploration were analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic common bile duct exploration,was performed in 34 cases,primary suture was performed in 8 cases and Ttube drainage in 26 cases.Conversion to open surgery was made in 2 cases,2 cases suffered from bile leakage.The operative time was 13h,the intraoperative blood loss was 30100ml,hospitalization were 514d.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration is a safe method to treat gallstone concomitant with choledocholithiasis with the advantages of light pain,rapid recovery and short hospitalization. 【Key words】 Laparoscopy;Choledochlithiasis;Choledochotomy 随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊结石的首选方法，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）也越来越多的被外科医师用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗。我院在成功开展LC的基础上，共施行LCBDE 36例，取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组36例中男16例，女20例。1676岁，平均49岁。病程3个月10年。胆囊结石合并胆总管结石32例，胆总管结石合并慢性胆囊炎3例，胆总管术后结石复发1例。均有腹痛、腹胀及消化道症状，入院时伴黄疸11例，有黄疸病史6例，合并高血压病3例，糖尿病2例。 1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧反Trendelenburg体位，腰部垫高58cm。常规四孔技术。分离出胆囊管后近端用钛夹夹闭，以防止胆囊内小结石落入胆总管，暂不切断，留作牵引胆总管。胆总管直径大于1.5cm的用针式电钩直接切开，小于1.2cm的用剪刀切开。对于明显的结石可拔除剑突下Trocar，直接用胆道取石钳从穿刺孔进入腹腔取石，细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道，并通过Oddi括约肌。对于取石顺利、胆总管炎症轻、探查胆道下端通畅者用30可吸收线于胆总管切口下端缝合1针，腔内打结，剪线时线尾稍留长一点以备牵引。胆管扩张不明显或胆道炎症较重者， 放置T形管。T管长臂7号线缝扎，横臂修剪后放入腹腔。提起缝线将T管短臂置入胆总管。腹腔镜下缝合胆总管切口上下各12针，短线腹腔内打结，常规切除胆囊。肝下置乳胶管引流。 2 结 果 本组36例中胆总管期缝合8例，T管引流26例。胆总管直径822mm。手术时间13h，术中平均出血30ml，住院时间514d，平均8d。2例中转开腹，原因为结石嵌顿无法在胆道镜下取出。术中结石清除率为94.4%。术后胆漏2例，为胆总管期缝合及T管引流术后胆漏各1例，均在1周内自愈。无切口感染及胆管损伤等严重并发症发生。随访820个月，无胆道狭窄病例。 3 讨 论 随着腹腔镜技术的开展及成熟，腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及。2006年发表的一项对美国普外科医师的调查表明，45%的普外科医师对胆总管结石患者施行了腹腔镜下胆总管探查术。国内自1992年胡三元教授首先开展腹腔镜胆总管探查术以来，该技术逐渐推广2，3。与传统的开腹手术及内窥镜下Oddi括约肌切开取石术相比，腹腔镜胆总管探查术具有并发症少、对胃肠功能干扰小以及保持Oddi括约肌的完整性等优势。特别对复杂性胆道结石，ERCP不能治疗的患者，LCBDE仍是良好的选择4。 本组36例中34例成功施行LCBDE，术中结石清除率为94.4%，与国外报道的术中结石清除率85%98%相符，远期效果肯定5。本组病例中2例术后发生短期胆漏，均引流自愈。分析胆漏发生原因除与胆管的结构中平滑肌及弹力纤维少、管壁薄等自身解剖因素有关外，还与粗针粗线缝合、缝合不够严密等有关。2例胆漏均发生在早期开展LCBDE的病例中，随着腹腔镜技术及腔内缝合打结技术的不断提高，近期没有胆漏的发生。因此，只要具备娴熟的腹腔镜操作技术，LCBDE是一种安全、可靠的手术方法。 我们认为先处理胆总管结石后切除胆囊，腹腔镜下胆总管暴露困难，特别是Calot三角粘连时更是如此。胆总管显露切开前如胆囊未切除，术者可提拉胆囊哈氏袋，助手下压十二指肠有利于沿着胆囊管向下分离显露胆总管，可明显缩短暴露、切开胆总管的时间。万一胆管损伤胆囊可用于修补胆管。另外，胆总管壁自身血管丰富，在十二指肠上缘胆总管血管更为丰富，处理不当易致胆总管出血。术中我们把胆总管的切开部位选在靠近胆囊管处，该处血管较小。在胆管切开前先行浆膜电凝后再切开胆管。若发现胆囊动脉横跨于肝总管前可将其游离，上钛夹后剪断。 放置T管时，将T管远端在位于胆总管开门垂直位置腹壁戳孔引出。夹闭远端以防气腹内气体外溢。T管另一端置入胆总管，并拉直T管。这样既有利于T管的放置，又有利于胆总管的缝合。胆管下缘先缝扎1针，此外，导尿管冲洗胆管并通过Oddi括约肌，便于胆泥的清除和了解胆管远端有无狭窄。 胆道探查后期缝合还是放置T管，目前尚有争议。一方面，放置T管可有效防止胆漏，有利于术后胆道镜的检查和处理胆道残石；另一方面，LCBDE下腹腔粘连较小，窦道形成迟，T管放置时间延长，而长时间的T管放置可能导致胆汁丢失、消化功能不良及增加胆道感染几率，引起胆管狭窄等严重并发症6。本组中胆总管期缝合8例，T管引流26例，术后随访均无胆管狭窄等严重并发症发生。故期缝合或放置T管，应视术中患者胆道情况选择。对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄、无明显炎症、下端通畅者，行期缝合是安全的。【参考文献】 1 Bingener J,Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States：Results of a surveyJ.Surg Endosc,2006，20（4）：577579.2 胡三元，牛军，姜希宏，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告J.中华肝胆外科杂志，1999，5（2）：131132.3 王存川，姜洪宇，陈鋆，等.腹腔镜胆总管切开探查术50例临床分析J.中华消化内镜杂志，2001，18（2）：7173.4 Tai CK,Tang CN,Ha JP,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasisJ.Surg Endosc,2004,18(6):910914.5 Keeling NJ,Menzies D,Motson RW.Laparoscopic e