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西安市计划生育特殊家庭一次性补助申 报 手 册姓 名 张小红 新城 区（县） 西一路 街道办（乡、填） 广场 社区（村） 居（村）民小组 填表日期： 2015 年 7 月 15 日 西安市人口和计划生育委员会印制西安市计划生育特殊家庭一次性补助申请表近期1寸照片_新城_ 区县_ _西一路_ 街道、乡镇_广场_社区(村委会)_ _ 居(村)民小组项目姓名性别出生年月公民身份证号码户口性质婚姻 状况婚姻变 动年月本人信息张小红女1965.3610102196501123362非农初配偶信息王明男1960.5610102196010022203非农初联系电生子女证编号10023家庭地址(门牌号)西安市新城区尚德路2号夫妇曾经生 育子女情况孩次姓名性别出生年月死亡年月是否亲生1王兴男1983.61998.5是2家庭地址(门牌号)西安市新城区尚德路2号社区（村委会）初审意见情况属实2015年 7 月 15 日(盖章)街道（乡镇）复核意见同意上报2015 年 7月 22 日(盖章)区县人口计生部门审核确认意见同意 2015 年 8 月 1 日(盖章)一次性补助对象确认相关责任人登 记 表社区（村委会）对象审核确认 结论情况属实相关责任人签名刘平街道办事处（乡镇人民政府）对象审核确认 结论同意相关责任人签名王少华区县人口计生部门对象审核确认 结论同意上报相关责任人签名刘敏注：此表用于登记在失独家庭一次性补助对象确认、审核过程中的各级责任人，责任人包括各级单位的领导及具体调查核实工作人员。申请人及配偶身份证(户口簿)复印件粘贴页结婚证复印件粘贴页独生子女父母光荣证复印件粘贴页死亡证明或其它补充说明的内容粘贴补
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