农药临时登记申请表.doc

农药临时登记申请表APPLICATION FORM FOR TEMPORARY REGISTRATION OF PESTICIDE 适用于农药原药或母药农药名称及含量 申 请 人 中华人民共和国农业部农药检定所制PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 说 明1.本表适用于原药或母药临时登记申请，不适用于制剂临时登记的申请。2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。3.本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药通用名称（中文）是指GB 4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称。4.本表中产品登记类别根据农药登记资料规定确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记要求提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由申请人自己承担。5.“产品化学”中，其他成分名称及含量是指原药产品中所含的杂质名称及含量。6.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“”。 7.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。8.本表由农业部农药检定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号邮政编码：100125联系电话：01059194015，传真：01059194063网址：填表前请详细阅读填表说明农药临时登记申请表申请人名称（公章）通讯地址法人代表邮 编联系电话传 真经 办 人电 话农药登记类别( ) 新农药或新农药登记保护期内尚未正式登记的原（母）药( ) 其 他 尚 未 正 式 登 记 的 原（母）药农药类别( ) 杀 虫 剂 ；( ) 杀 菌 剂 ； ( ) 除 草 剂 ；( ) 植 物 生 长 调 节 剂 ；( ) 卫 生 杀 虫 剂 ；( ) 杀 鼠 剂 ；( ) 其 他。农药有效成分通用名称（中文）国际通用名称（英文）含 量境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）：联系地址： 邮政编码： E-Mail： 电话： 传真： 负责人姓名： 申请人法人代表签名： 申请日期：一、产品化学1.化学名称（IUPAC）中文名称英文名称2.分子结构式3.经验式4.相对分子质量5.试验代号6.有效成分理化性质（纯品）(1）外观(2）熔点(3）沸点(4）溶解度（明确温度和溶剂）(5）密度或堆密度(6）分配系数（正辛醇/水）(7）蒸气压（明确具体温度）(8）稳定性（对光、热、酸、碱）(9）水解(10）酸碱度或pH范围(11）爆炸性(12）闪点(13）燃点(14）氧化性(15）腐蚀性(16）比旋光度（对有旋光性的）7. 原药理化性质（1）外观（2）熔点（3）沸点（4）爆炸性（5）闪点（6）燃点（7）氧化性（8）腐蚀性（9）比旋光度（对有旋光性的）8.原药质量控制项目及其指标外观有效成分含量（含异构体比例）相关杂质含量其他添加成分名称、含量酸碱度（以 计）/ pH范围固体不溶物（具体溶剂名称）水分/加热减量比旋光度其他9.原药产品组成（产品中含有的各组分名称及含量，包括有效成分、相关杂质、其他主要杂质、安全剂、稳定剂等）10. 原药生产工艺简述：11. 原药分析方法（摘要）：12.产品贮存运输要求：13.质量检验报告（含验证试验报告）出具单位名称及报告编号：原药全组分分析试验报告出具单位名称及报告编号：二、毒理学1. 急性毒性染毒途径试验动物性别LD50mg/kg，LC50mg/m3毒性等级(1) 经口雄/雌(2) 经皮雄/雌(3) 吸入雄/雌(4) 眼睛刺激性：(5) 皮肤刺激性：(6) 致敏试验：(7) 致病性（微生物农药）：2. 亚慢（急）性毒性 染毒周期：染毒途径试验动物性别无作用剂量（mg/kgbw/d）(1) 经口雄/雌(2) 经皮雄/雌(3) 吸入雄/雌3. 慢性毒性 染毒周期： 天染毒途径试验动物性别无作用剂量（mg/kgbw/d）雄/雌4. 致突变性（1）Ames试验：（2）微核或骨髓细胞染色体畸变：（3）显性致死或生殖细胞染色体畸变：（4）体外哺乳动物细胞基因突变试验：（5）体外哺乳动物细胞染色体畸变试验：5.迟发性神经毒性（有机磷类农药）：6.其他（中毒急救措施等）：三、环境影响（一）环境行为1.挥发性（申请减免此项应写明蒸气压）： 2.土壤吸附：3.淋溶：4.土壤降解：5.水解：6.水中光解：7.土壤表面光解：8.水沉积物降解试验：9.生物富集（申请减免此项应写明log pow）：10.其他：（二）环境毒理1. 鸟类急性经口毒性：2.鸟类短期饲喂毒性：3.鸟类慢性毒性（杀鼠剂）：4.畜禽毒性（杀鼠剂）：5. 鱼类急性毒性：6. 水蚤类急性毒性：7. 藻类急性毒性家蚕：8. 蜜蜂急性经口毒性：9蜜蜂类急性接触毒性：10天敌赤眼蜂急性毒性：11.天敌两栖类急性毒性：12家蚕急性毒性：13蚯蚓急性毒性：14.土壤微生物毒性：15对非靶