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国家卫计委临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 原工作单位 申请单位 学科、专业 填表时间 年 月 日 国家卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务单位通讯地址 邮编最后学历毕业时间毕业院校专业学位 联系电话电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单 位 主要论文/科研情况本人专业水平从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见 （盖章） 年 月 日接收部门意见 （盖章） 年 月 日
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