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省基础教育教学成果奖申报表2016年浙江省基础教育教学成果奖申报表成果名称申报者所在单位推荐单位申报时间 浙江省教育厅制一、主要完成人情况排序姓名性别专业工作单位职务职称在成果中承担的工作123456成果联系人姓 名工作单位通讯地址邮编联系电话电子信箱二、成果概述三、成果实践情况研究起止时间实践起止时间参与实践的学校数参与实践的主要学校（或地区）成果实践单位参与时间实践情况说明四、成果曾获奖励情况获奖时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、公开发表、出版的相关成果名 称成果形式刊物出版社发表出版时间六、申报者承诺本项教学成果系原创，没有抄袭他人，没有弄虚作假，同意将此成果相关材料上网公示。承诺者（所有主要完成人）签名：年 月 日七、申报者所在单位意见单位（盖章）： 负责人（签字）：年 月 日八、设区市教育局推荐意见单位（盖章）： 负责人（签字）：年 月 日九、省专家评审组意见主审专家： 评审组长：年 月 日评委人数表决结果同意人数一等奖不同意人数参加人数二等奖弃权人数十、省评审委员会意见盖章： 评审委员会主任（签字）：年 月 日评委人数表决结果同意人数一等奖不同意人数参加人数二等奖弃权人数十一
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