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岳塘区重特大疾病医疗救助申请审批表 街道（乡、镇） 社区（村） 组 申请时间 年 月 日申请人姓名性别身份证号码家庭人口属别患病种类申请人家庭成员情况姓 名称 谓年 龄工作单位月收入代表评议意见：代表签名：填表说明：1、属别指农村五保户、农村低保户、城市低保户等； 2、救助病种：白血病、尿毒症、0-14周岁儿童先天性心脏病和白血病。街道（乡）受 理意 见受理病因：医疗费用总额：医保报销金额：其他：自付费用金额： 受理人签名： 年 月 日街道（乡）民政所调查意 见 负责人签名： 年 月 日街道（乡）分管负责人审查意见 单位盖章： 负责人签名： 年 月 日区民政局审批意见区社会救助管理局审核意见 单位盖章： 负责人签名： 年 月 日区民政局领导审批意见 单位盖章： 负责人签名： 年 月 日
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