血管鞘内分离技术在乳房再造中的临床运用.doc

血管鞘内分离技术在乳房再造中的临床运用 作者：郭志辉 李铭 周亚宽 黄拔瑞 谢义德 江成鸿 陈小松【关键词】 腹直肌; 乳房成形术; 外科皮瓣; 显微外科手术横行下腹壁穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator,DIEP)行乳房再造，因供区损伤小，组织量多，血供稳定，是目前乳房再造术的最理想方法。但其难度有二，一是显微外科技术，二是穿支分离技术。经过几年的临床实践笔者发现穿支在肌肉中的行径均在血管鞘这一管道中，现将临床资料总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 2002年3月2009年1月笔者科室共进行乳房再造28例，均为单侧病例，年龄(4313)岁(2756岁)。其中经钼靶等检查初诊为乳癌早期25例，在改良乳癌根治术的同期行乳房再造术。二期再造3例。运用横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM)行乳房再造术有18例;DIEP瓣4例;TRAM瓣联合DIEP瓣(又称吻合血管的TRAM瓣，super-charge TRAM)6例。进行穿支分离的10例10支中有8支行血管鞘内分离技术。1.2 手术方式 术前用超声多普勒测量腹壁下动脉及其穿支，同时按再造常规在直立位画出再造侧乳房下皱壁的位置;并估计其皮肤和皮下组织的缺损量。由于下腹壁的血供主要由腹壁下动脉供应，它起于髂外动脉，经腹股沟韧带斜向内上，从腹直肌后鞘的半环线进入腹直肌内。其继续上行在脐周与腹壁上动脉相吻合。腹壁下动脉在腹直肌深层分内、外支，外侧支其肌皮穿支多而恒定，是支配腹部前外侧皮肤的主要供支1。因此在临床中DIEP瓣从外侧于深筋膜浅层向内分离，至腹直肌外侧缘时需谨慎小心，选择1支直径约1 mm的穿支后(图1)，在眼镜式显微镜下使用显微器械锐性剪开血管鞘6点处，镜内可清晰见血管与血管鞘间有间隙，之间为疏松结缔组织。其下方的肌肉组织可适当分开。分离过程中，可清晰见其血管分支，同样剪开血管鞘在分支较远处结扎断离。或者分离出略长的分支，运用双极电凝止血。1.3 结果 运用血管鞘内分离技术后，分离穿支的速度明显加快，且未出现血管痉挛，吻合即刻通畅。在TRAM瓣联合DIEP瓣中再辅助以血管并联技术(图2)，手术时间明显缩短。再造乳房皮瓣完全成活，伤口一期愈合，外形良好(图3，4)。未出现皮瓣区即蒂对侧远端部位坏死现象。2 讨 论1989年Koshima首次报道不含腹直肌的腹壁下脐旁穿支皮瓣2，1994年Allen成功应用DIEP瓣再造乳房3。该法因腹直肌的完整性好，避免了腹壁疝及腹壁力弱的缺点。因此穿支皮瓣成为目前国际显微界临床研究前沿。分离穿支是该术重要一环。传统的血管肌皮穿支，分离时通常认为要带一肌袖，理由是安全不易损伤血管，不易刺激血管造成痉挛4。但术中肌肉损伤大，血肉模糊，更易造成血管损伤。董佳生等采用顺肌纤维方向钝性分离约1 cm的腹直肌以便将腹壁下血管从中抽出，这样腹直肌就可完全保留且几乎不损伤，同时注意保护肋间神经发向腹直肌分支，从而使供区创伤最小化5。但钝性分离较易刺激血管，造成血管痉挛，也易造成血管受损。而抽出血管的力度也较难掌握。通过临床不断探索，笔者在显微镜下运用血管鞘内分离技术，可清晰看见血管与血管鞘之间间隙为疏松的结缔组织，运用显福建医科大学学报 2009年11月 第43卷第6期郭志辉等：血管鞘内分离技术在乳房再造中的临床运用图3 乳房再造术前微剪很容易将血管鞘剪开而不损伤血管或钝性损伤血管，同时也能迅速准确地发现血管发出的分支，并剥离出一段距离，运用双极电凝给予离断止血。临床发现腹壁下动脉的其穿支血管走向有垂直和L型二种。L型穿支是指该血管在肌肉中运行一段距离。在分离此型时较前者难，但沿着血管鞘分离依然可以迎刃而解。此法颠覆传统的“肌袖”观点，使腹壁下脐旁穿支血管在肌肉中能够安全快速地分离出来。【参考文献】 1 El-Mrakby H H,Milner R H. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall:a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branchesJ. P.R.S, 2002,109(2):539-547.2 Koshima I,Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscleJ. Br J Plast Surg, 1989,42:645-648.3 Allen R J,Penny T. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstrutionJ. Ann Plast Surg, 1994,32:32-38.4 曹东升,盛 辉,汪春兰,等. 应用带少许肌袖的背阔肌肌皮瓣修复下肢软组织缺损J. 中国修复重建外科杂志, 2007,21(11)：1206-1208.5 董佳生,王