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桥梁上架设各类市政管线审批申请表受理单编号： 申请日期： 年 月 日申请单位（签章）单位地址法定代表人联系电话联系人联系电话管线架设施工单位联系人联系电话申请架设桥梁名称桥梁结构架设位置建设工程规划许可证文号建筑工程施工许可证文号申请架设管线种类材质管径或容量长度（m）申请架设期限由 年 月 日至 年 月 日燃气管道压力（兆帕）供电线电压（千伏）申请架设管线原因及施工措施说明桥梁原设计单位或桥梁专家审查委员会审查意见专家（签名）： 年 月 日经办人核查情况市政工程设施行政主管部门意见经办人（签名） 年 月 日（公章）负责人（签名） 年 月 日图示（桥梁总平面图，解剖图，用红笔画出管线位置）北
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