电梯监督检验申请书.doc

电梯监督检验申请书沈阳特种设备检测研究院 ：我单位施工的电梯如下：设备类型乘客电梯载货电梯自动扶梯自动人行道杂物电梯液压电梯台 数共计 台，现依据中华人民共和国特种设备安全法、电梯监督检验和定期检验规则、电梯使用管理与维护保养规则、特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。 电梯施工单位（公章） （本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责）申请日期： 年 月 日以下由沈阳特种设备检测研究院填写：监督检验受理程序项 目经办人签名日期备注受 理施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜检验派工施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理资料审查资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单 曳引与强制驱动电梯改造与重大修理监督检验资料清单（一）资料名称编号改造或重大修理资料改造或者修理许可证明文件改造或者修理告知书改造或重大修理的清单及施工方案制造单位委托施工合同或同意证明施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证轿厢限速器的调试证书对重限速器的调试证书渐进式安全钳的调试证书改造或重大修理资料资料名称产品质量证明文件型式试验证书门锁装置轿厢限速器对重限速器轿厢安全钳对重安全钳轿厢缓冲器对重缓冲器含有电子元件的安全电路可编程电子安全相关系统轿厢上行超速保护装置轿厢意外移动保护装置驱动主机/电动机/制动器/减速器/曳引轮控制柜层门玻璃轿门悬挂及端接装置改造或重大修理资料资料名称加装方案（含电气原理图和接线图）产品质量证明文件安装使用维护说明书自动救援操作装置能量回馈节能装置IC卡系统施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日注：1.以上清单中填写审查资料的“编号”，无编号的打“”，不涉及的打“”，不合格的打“X”，不齐全的要补齐再申报。 2.本表须用A4纸打印。曳引与强制驱动电梯改造与重大修理监督检验资料清单（二）资料名称编号改造或重大维修（修理）资料施工过程记录和施工自检报告施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证导轨支架大于2.5m的计算依据和井道上、下端部非标准长度导轨的支架数设计要求（如涉及）使用资料使用登记资料1.1项文件资料（制造资料）1.2项文件资料（安装资料，其中的（3）项除外）1.3项文件资料（改造、重大修理资料，其中的（4）项除外）（如涉及）监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或报告应急救援演习记录运行故障和事故记录电梯运行管理规章制度日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证改造或重大维修（修理）资料改造后的整梯合格证或重大维修（修理）质量证明文件施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日注：1.